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胸椎骨折伴截瘫个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，货车司机，家住农村，文化程度初中。既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者家庭经济状况中等，妻子为农民，儿子在外务工，住院期间由妻子全程陪护。

（二）入院病情描述

患者于入院前2小时驾驶货车时与前方车辆追尾，撞击瞬间胸部撞击方向盘，当即出现胸背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴双下肢麻木、无力，无法自主活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无大小便失禁，但自觉无尿意。由急救车送至我院，急诊行胸椎CT检查后以“T10椎体压缩性骨折伴截瘫”收入骨科病房。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg（因疼痛应激血压略高于平时）。神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，被动体位。脊柱生理曲度变直，T10棘突处压痛、叩击痛明显（+），局部无明显肿胀、皮下瘀斑。双上肢肌力、肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常；双下肢肌力0级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射消失，巴氏征、查多克征均未引出。感觉平面检查示：T11水平以下痛觉、触觉、温度觉均消失，鞍区感觉消失，肛门括约肌张力明显减低。

（三）辅助检查数据

实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；生化检查示血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），无凝血功能异常。

影像学检查：胸椎CT（急诊号：CT2025XXXX）示T10椎体呈楔形改变，压缩程度约1/2，椎体后缘骨碎片向椎管内突出，椎管有效矢状径约8mm（正常成人椎管矢状径约15-20mm），提示椎管狭窄；胸椎MRI（MRI2025XXXX）示T10椎体骨髓水肿，呈T2高信号影，脊髓受压变形，对应节段脊髓内见斑片状T2高信号影，提示脊髓挫伤；泌尿系超声示膀胱充盈良好，膀胱残余尿量约450ml（正常参考值50ml），双肾、输尿管未见明显异常。

功能评估：疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS），入院时评分为7分（0分为无痛，10分为剧痛）；压疮风险评估采用Braden评分量表，评分为12分（≤12分为高风险）；焦虑评估采用焦虑自评量表（SAS），标准分65分（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与胸椎骨折致局部组织损伤、脊髓损伤引发神经刺激有关

相关依据：患者主诉胸背部持续性胀痛，VAS评分7分，表情痛苦，翻身、改变体位时疼痛加剧；查体示T10棘突压痛、叩击痛阳性。

（二）躯体活动障碍：与胸椎骨折致脊柱稳定性下降、脊髓损伤致双下肢瘫痪有关

相关依据：患者双下肢肌力0级，无法自主活动，需依赖他人协助翻身、移动；双下肢肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射消失，感觉平面位于T11以下。

（三）排尿异常（尿潴留）：与脊髓损伤致膀胱逼尿肌功能障碍、神经源性膀胱有关

相关依据：患者自觉无尿意，泌尿系超声示膀胱残余尿量450ml；肛门括约肌张力减低，提示脊髓损伤影响排尿中枢传导。

（四）便秘：与脊髓损伤致肠道蠕动减慢、长期卧床活动减少、饮食结构不合理有关

相关依据：患者入院前3天未排便，腹部查体示腹软，腹部略膨隆，肠鸣音减弱（2次/分，正常参考值4-5次/分）；患者自述平时饮食中膳食纤维摄入较少，受伤后卧床活动几乎为零。

（五）焦虑：与突发外伤致瘫痪、担心预后恢复情况及治疗费用负担有关

相关依据：患者精神萎靡，情绪低落，反复向医护人员询问“我还能站起来吗”“以后生活怎么办”；SAS评分65分，为中度焦虑；家属反映患者夜间入睡困难，常独自叹