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胸膜炎合并激素个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，已婚，退休教师，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2。患者主诉“右侧胸痛2周，发热伴气促1周”，于202X年X月X日入院。入院时由家属陪同，意识清楚，沟通能力良好，对疾病及激素治疗存在一定担忧，家庭经济状况良好，医疗费用可承担，家属支持度高。

（二）主诉与现病史

患者2周前受凉后出现右侧胸部刺痛，疼痛随深呼吸、咳嗽及体位变化加重，夜间平卧时疼痛明显，需采取左侧卧位缓解，影响睡眠；伴干咳，无咳痰、咯血，无呼吸困难。初始自行服用“复方氨酚烷胺片”3天，症状无改善。1周前出现发热，最高体温38.9℃，呈不规则热，发热时伴乏力、头痛、食欲减退，每日进食量较平时减少约1/3；活动后（如步行50米）出现轻度气促，休息5-10分钟可缓解。遂至社区医院就诊，查血常规示白细胞（WBC）10.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）79.6%；胸部X线片示“右侧胸腔中等量积液”，予“头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次”抗感染治疗3天，体温降至37.8℃，但胸痛、气促症状无明显缓解，为进一步诊治转入我院。

入院当日查体：体温37.6℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度（SpO?）93%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，口唇无发绀；右侧胸廓饱满，呼吸动度较左侧减弱，右侧肩胛线第7-9肋间叩诊呈浊音，听诊右侧该区域呼吸音消失，左侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）既往史与个人史

既往有类风湿关节炎病史8年，长期规律服用“来氟米特片10mg口服，每日1次”“甲氨蝶呤片15mg口服，每周1次”治疗，病情控制稳定，近1年未出现关节肿胀、疼痛加重。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无结核、肝炎等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；无吸烟、饮酒史；无长期接触粉尘、化学物质史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无遗传病及传染病史。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规：WBC11.8×10?/L，N%82.3%，淋巴细胞比例（L%）15.2%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板（PLT）268×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）28.5mg/L；空腹血糖5.6mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐（Scr）68μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；类风湿因子（RF）86IU/mL（正常参考值0-20IU/mL）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）128U/mL（正常参考值0-25U/mL）；结核菌素试验（PPD）阴性；胸腔积液检查（入院第2天行胸腔穿刺术）：外观淡黄色浑浊，比重1.020，白细胞计数850×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，间皮细胞5%，蛋白定量38g/L（血清蛋白62g/L，积液/血清蛋白比值0.61），糖3.2mmol/L（血清糖5.4mmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）260U/L（血清LDH180U/L，积液/血清LDH比值1.44），腺苷脱氨酶（ADA）18U/L，未找到抗酸杆菌，细菌培养阴性，肿瘤标志物（CEA、CA125）正常。

影像学检查：入院当日胸部CT示“右侧胸腔中等量积液，最大深度约6.8cm，右侧胸膜局部增厚，双肺野清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常”；胸部超声示“右侧胸腔内可见游离液性暗区，范围约10cm×6.8cm，内透声可，未见分隔”；心脏超声示“心功能正常，射血分数65%，各房室大小正常，未见心包积液”。

其他检查：肺功能检查示“轻度限制性通气功能障碍，FEV?/FVC85%，FEV?占预计值82%，FVC占预计值78%”；心电图示“窦性心律，正常心电图”。

（五）诊断与治疗方案

结合患者症状、体征及辅助检查，入院第3天明确诊断：1.右侧渗出性胸膜炎（类风湿关节炎相关）；2.类风湿关节炎（稳定期）。治疗方案：1.激素治疗：甲泼尼龙片40mg口服，每日晨起顿服，待症状缓解后逐渐减量（每周减5mg，减至