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病历质量考核实施方案

一、总则

（一）目的与意义

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，也是医疗纠纷处理、临床教学科研、医保支付审核及医院管理决策的重要依据。为持续提升我院病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，促进医疗质量的持续改进，特制定本实施方案。

（二）考核依据

本方案以国家卫生健康行政部门颁布的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及相关专业诊疗指南、临床路径等为主要依据，并结合我院实际情况制定。

（三）适用范围

本方案适用于我院所有执业医师、进修医师、实习医师及参与病历书写、整理、质控的相关人员所完成的门（急）诊病历、住院病历（含运行病历与终末病历）。

（四）基本原则

1.客观公正原则：考核标准统一，过程公开透明，结果实事求是。

2.全面系统原则：考核内容涵盖病历书写的规范性、完整性、及时性、准确性及内涵质量。

3.持续改进原则：注重考核结果的分析与反馈，针对存在问题制定整改措施，不断提升病历质量。

4.奖惩结合原则：将考核结果与个人及科室绩效考核、评优评先等挂钩，激励先进，鞭策后进。

二、组织管理

（一）考核领导小组

成立由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，医务科、质控科、病案管理科及各临床科室主任为成员的病历质量考核领导小组。负责统筹规划、组织协调、政策制定及重大问题决策。

（二）日常考核执行部门

医务科（或质控科，根据医院实际设置）为病历质量考核的日常管理与执行部门，负责考核方案的具体实施、组织检查、数据汇总、结果分析、反馈通报及整改追踪。

（三）科室质控小组

各临床科室成立由科主任任组长，护士长、质控医师为副组长，高年资医师为成员的科室病历质量控制小组。负责本科室日常病历质量的自查、自纠、培训及年轻医师的带教工作。

三、考核内容与标准

（一）规范性

1.格式规范：病历书写应符合《病历书写基本规范》及我院电子病历系统设定的格式要求，项目完整，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。

2.术语规范：使用医学专业术语，表述准确，避免口语化、模糊不清或易引起歧义的表述。

3.签名规范：各级医师签名清晰可辨，符合《处方管理办法》等相关规定，实习、进修医师书写的病历需经上级医师及时审阅并签名。

（二）完整性

1.项目完整：门（急）诊病历首页、住院病历首页、入院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录（或死亡记录）等各项记录及知情同意书等医疗文书齐全完整。

2.内容完整：各项记录内容应详尽，符合其定义及要求。如入院记录应包含主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

（三）内涵质量

1.病史采集：主诉提炼准确，现病史描述详细，能反映疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过；既往史、个人史等相关信息采集全面。

2.体格检查：系统、全面，重点突出，阳性体征记录准确，有鉴别意义的阴性体征亦应记录。

3.诊断与鉴别诊断：初步诊断及修正诊断依据充分，诊断名称规范；鉴别诊断思路清晰，依据合理。

4.诊疗计划：针对诊断制定的诊疗措施科学、合理、具体，体现个体化治疗原则。

5.病情记录：及时、准确、完整地记录患者病情变化、检查结果回报、上级医师查房意见、诊疗方案调整及执行情况。对重要的医疗决策、患者及家属的知情同意过程应有详细记录。

6.医疗核心制度落实：三级查房、疑难病例讨论、会诊、术前讨论、死亡病例讨论等制度的落实情况及记录质量。

（四）及时性

1.入院记录：应于患者入院后规定时间内完成。

2.首次病程记录：应于患者入院后即刻或规定时间内完成。

3.日常病程记录：根据病情需要及时书写，病危患者随时记录，病重患者及手术患者按规定频次记录。

4.手术相关记录：术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录等按规定时限完成。

5.出院（死亡）记录：应于患者出院（或死亡）后规定时间内完成。

（五）安全性与合法性

1.知情同意：各种有创检查、特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均需获得患者或其授权委托人的书面知情同意，并签署相应文书。

2.隐私保护：病历记录中涉及患者隐私信息的内容应妥善保管，严禁泄露。

3.数据准确：各项记录数据准确无误，与检查检验报告单、医嘱执行记录等相符。

（六）终末病历质量

在运行病历质量基础上，重点考核病历的完整性、规范性、逻辑性、以及归档的及时性和完整性。

四、考核方法与流程

（一）考核方式

1.日常抽查：质控科及科室质控小组对运行病历进行随机抽查，重点监控病历书写的及时性和规范性。

2.定期检查：每月对终末病历进行全面检查或按比例抽样检查；每季度对各科室病历质量进行专项检查。

3.专项检查：针对特