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双侧Ⅰ度唇裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：3个月22天，入院时间：2025年8月10日，入院科室：口腔科，入院诊断：双侧Ⅰ度唇裂。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其父母均为健康成年人，非近亲结婚，母亲孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史，家族中无类似唇裂畸形病史。

（二）健康史

患儿出生后家长即发现其双侧上唇唇红缘有裂隙，当时未予特殊处理。患儿生后母乳喂养，但喂养时易出现呛咳、溢奶现象，每次喂养时间约30-40分钟，每日喂养6-7次。近1个月来，家长发现患儿体重增长较同龄儿稍缓，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“双侧Ⅰ度唇裂”收入院。患儿既往体健，无高热、抽搐史，无药物过敏史，按国家免疫规划程序完成预防接种。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重5.8kg，身长62-。神志清楚，精神状态良好，哭声响亮。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。

2.头面部评估：双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形基本正常，双侧鼻腔通畅，无分泌物。双侧上唇唇红缘可见裂隙，左侧裂隙长约0.8-，右侧裂隙长约0.7-，均未累及鼻底，唇弓形态尚可，人中嵴基本清晰。口腔内牙龈无红肿，舌系带正常，硬腭、软腭黏膜完整，无裂隙，吞咽反射正常。

3.颈部及胸部评估：颈部柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部及四肢评估：腹部平软，无腹胀，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，四肢肌张力正常，末梢循环良好，指（趾）甲红润。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常参考值内，凝血功能良好，为手术创造条件。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，肌酐35μmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能无异常。

4.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性，排除传染性疾病。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，提示双肺及心脏无明显异常。

6.口腔颌面部CT：双侧上唇唇红缘裂隙，未累及鼻底及牙槽骨，上颌骨发育基本正常，鼻窦气化良好，无明显畸形。

（五）心理社会评估

患儿父母因孩子存在唇裂畸形，表现出明显的焦虑和担忧情绪，担心手术效果、术后恢复情况以及孩子未来的生长发育和心理健康。家长对唇裂相关知识了解较少，对手术过程、术后护理要点存在诸多疑问。家庭经济条件尚可，能够承担手术及治疗费用，家庭支持系统良好，父母对患儿照顾细心周到。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与唇裂导致喂养困难、摄入不足有关。

2.有感染的危险与手术切口存在、口腔卫生不易保持有关。

3.焦虑与家长对患儿病情、手术效果及术后护理担忧有关。

4.知识缺乏：家长缺乏唇裂手术前后护理相关知识。

5.有受伤的危险：切口裂开与患儿哭闹、搔抓及喂养方式不当有关。

（二）护理目标

1.患儿术前体重稳定增长，术后1周内体重恢复至术前水平并逐渐增长，每日摄入奶量达到同龄儿正常范围。

2.患儿手术切口无红肿、渗液、化脓等感染征象，体温维持在正常范围（36.5-37.5℃），血常规检查白细胞及中性粒细胞比例正常。

3.家长焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理工作。

4.家长能够掌握唇裂手术前后喂养、口腔护理、切口护理等相关知识和技能，正确率达到90%以上。

5.患儿术后切口愈合良好，无裂开、出血等并发症发生，顺利拆线。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.营养支持护理

（1）评估喂养情况：详细询问家长患儿喂养方式、喂养时间、每次奶量、有无呛咳溢奶等情况，观察患儿精神状态、体重增长趋势。针对患儿唇裂导致喂养时乳汁易从裂隙溢出的问题，为家长选择合适的喂养器具，推荐使用十字孔奶嘴或唇裂专用喂养奶