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术后脓胸的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“食管癌术后10天，发热伴胸痛3天”于2025年8月15日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期吸烟史40年（约20支/天，已戒烟5年），无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于2025年8月5日在全麻下行“食管癌根治术（胸腹腔镜联合）”，术后给予禁食水、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗。术后第7天（8月12日）患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴右侧胸痛，呈持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时加重，无呼吸困难、咯血等症状。当时查体：右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。急查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白（CRP）126mg/L，降钙素原（PCT）2.3ng/ml。胸部X线片示：右侧胸腔中等量积液，伴胸膜增厚。遂于当日行右侧胸腔闭式引流术，引流出淡黄色浑浊液体约300ml，送检胸腔积液常规+生化：白细胞计数2800×10?/L，中性粒细胞92%，蛋白质45g/L，葡萄糖2.1mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）580U/L，符合脓胸诊断标准。为进一步系统治疗，转入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）93%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜轻度充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧胸廓饱满，呼吸动度较左侧减弱，右侧肩胛线第7肋间可见胸腔闭式引流管一根，固定良好，引流通畅，引流液为黄绿色脓性液体，无异味，当日已引流约200ml。右侧胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；左侧胸部叩诊清音，呼吸音清晰。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（8月15日）：白细胞计数16.8×10?/L，中性粒细胞百分比90.5%，淋巴细胞百分比7.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数320×10?/L；CRP142mg/L；PCT3.1ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L。胸腔积液培养+药敏（8月13日）：检出金黄色葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

2.影像学检查：胸部CT（8月15日）：右侧胸腔可见大量液性密度影，内可见气液平面，胸膜增厚明显，*局部可见钙化灶，右肺下叶受压膨胀不全，左肺未见明显异常密度影，纵隔居中，心影大小形态正常。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?45mmHg，BE-1.2mmol/L。

（五）心理社会评估

患者因术后出现并发症，担心病情预后及治疗费用，情绪焦虑，夜间睡眠差，常独自叹息。家属对疾病认知不足，存在一定的紧张情绪，但能积极配合治疗护理。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保，对治疗费用有一定顾虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与胸腔感染、脓胸形成有关。

2.疼痛与胸膜刺激、胸腔引流管置入有关。

3.气体交换受损与肺组织受压、呼吸功能受限有关。

4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗、摄入不足有关。

5.焦虑与病情复杂、担心预后及治疗费用有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。

7.知识缺乏与对术后脓胸的疾病知识、治疗护理措施不了解有关。

（二）护理目标

1.生理维度：患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），发热症状缓解；胸痛评分降至3分以下（NRS评分法）；血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，气促症状改善；营养状况逐步改善，白蛋白水平在1周内升至35g/L以上；皮肤完整无破损。

2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达6-8小时。

3.社会功能维度：患者及家属掌握术后脓胸的相关知识及自我护理技能，能积极配合