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输尿管口囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“反复尿频、尿急伴右侧腰腹部胀痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。月经规律，孕1产1，子女健康。否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现尿频、尿急症状，白天排尿约8-10次，夜间约3-4次，伴右侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无肉眼血尿、发热、恶心呕吐等不适。自行口服“左氧氟沙星片”（具体剂量不详）3天后症状稍有缓解，未进一步诊治。1周前上述症状加重，右侧腰腹部胀痛明显加剧，呈阵发性绞痛，伴排尿困难，尿线变细，偶有尿中断现象。遂来我院就诊，门诊查泌尿系B超提示：右侧输尿管末端囊肿（大小约2.5-×2.0-），右肾轻度积水（肾盂分离约1.5-），右侧输尿管轻度扩张（内径约0.8-）。尿常规提示：白细胞（++），红细胞（+），尿蛋白（±）。为进一步治疗，门诊以“右侧输尿管口囊肿、右肾积水、尿路感染”收入我科。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿比重1.020，pH值6.5，白细胞（++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（-）。尿培养+药敏：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：5.4mmol/L。

2.影像学检查：泌尿系B超（2025年3月10日）：双肾大小形态正常，右肾肾盂分离约1.5-，右侧输尿管上段内径约0.8-，中段及下段显示不清，膀胱充盈良好，壁光滑，右侧输尿管口可见一大小约2.5-×2.0-的囊性回声，内透声可，后方回声增强。泌尿系CT平扫+增强（2025年3月11日）：右肾肾盂及输尿管上段轻度扩张积水，右侧输尿管末端可见一类圆形囊性病灶，大小约2.6-×2.1-，边界清晰，密度均匀，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，病灶突入膀胱腔内，膀胱壁无明显增厚。左肾及左侧输尿管未见明显异常。

3.内镜检查：膀胱镜检查（2025年3月12日）：膀胱黏膜光滑，血管纹理清晰，于右侧输尿管口处可见一淡红色囊性肿物，大小约2.5-×2.0-，表面光滑，囊壁薄，随排尿动作有轻微收缩与舒张，挤压囊肿可见少量清亮液体流出，左侧输尿管口位置正常，喷尿清。

（五）病情评估与诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.右侧输尿管口囊肿（单纯型）；2.右肾轻度积水；3.尿路感染（大肠埃希菌）。患者目前存在的主要问题包括：右侧腰腹部疼痛、尿频尿急排尿困难、尿路感染、焦虑情绪（担心手术效果及预后）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与输尿管口囊肿引起的尿路梗阻及炎症刺激有关。

2.排尿异常（尿频、尿急、排尿困难）：与输尿管口囊肿阻塞尿道内口或压迫膀胱颈有关。

3.有感染的风险：与尿路梗阻、尿液潴留及侵入性操作有关（目前已存在尿路感染）。

4.焦虑：与对疾病认识不足、担心手术效果及预后有关。

5.知识缺乏：与缺乏输尿管口囊肿疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识有关。

6.潜在并发症：出血、尿瘘、输尿管狭窄、囊肿复发等。

（二）护理目标

1.术前目标：（1）患者疼痛评分降至3分以下；（2）尿频尿急症状有所缓解，排尿困难症状减轻；（3）尿路感染得到有效控制，尿常规及尿培