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输尿管肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“间断性肉眼血尿1月余，加重伴左侧腰背部胀痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者吸烟30年，平均每日10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，无长期饮酒习惯。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济条件良好，能承担治疗费用。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴轻微尿频、尿急，无尿痛、发热、腰痛等不适。当时自行口服“左氧氟沙星片”3天，症状缓解，未予重视。3天前上述症状再次出现，血尿颜色较前加深，呈暗红色，伴有左侧腰背部持续性胀痛，疼痛VAS评分5分，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。遂至当地医院就诊，查尿常规：红细胞（++++），白细胞（+）；泌尿系超声提示：左侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾门约5-处可见一大小约2.5-×1.8-的低回声结节，边界不清，内部回声不均匀，考虑输尿管肿瘤可能；左肾轻度积水。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“左侧输尿管肿瘤、左肾积水、高血压病2级（很高危组）”收入泌尿外科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧肾区叩击痛阳性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：尿蛋白（+），红细胞（++++），白细胞（+），尿隐血（++++）。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）18.6U/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/mL（轻度升高）。

2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：左侧输尿管上段可见一大小约2.8-×2.0-的软组织密度肿块，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降；左侧输尿管上段扩张，内径约1.3-，左肾集合系统分离，肾盂扩张，内径约2.0-，肾实质未见明显异常密度影；右侧输尿管及双肾未见明显异常；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常密度影；腹膜后未见明显肿大淋巴结。泌尿系MRI：左侧输尿管上段肿块呈T1WI等信号、T2WI稍高信号，DWI序列呈高信号，增强扫描强化方式同CT；左肾积水，肾盂内可见少量长T2信号影。

3.内镜检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，未见充血、水肿及新生物；双侧输尿管口位置正常，形态规则，左侧输尿管口喷尿呈淡红色，右侧输尿管口喷尿清亮。逆行肾盂输尿管造影：左侧输尿管上段距肾门约5-处可见一不规则充盈缺损，大小约2.6-×1.9-，近端输尿管及肾盂扩张积水，远端输尿管通畅；右侧肾盂输尿管显影良好，未见明显异常。

4.病理检查：超声引导下左侧输尿管肿瘤穿刺活检，病理结果提示：（左侧输尿管）高级别尿路上皮癌，伴*局部浸润。

（五）心理社会评估

患者入院后得知自己患有肿瘤，表现出明显的焦虑情绪，时常询问病情严重程度、治疗效果及预后，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。患者对手术治疗存在恐惧心理，担心手术风险及术后恢复情况。家属对患者病情较为关心，积极配合医护人员进行治疗，但也存在一定的担忧，希望得到更多的疾病相关知识及护理指导。患者平时社交范围较广，退休后经常参加社区活动，患病后因身体不适及心理压力，社交活动明显减少。

二、护理计划与目标

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