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输尿管造术状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，65岁，因“左侧腰背部胀痛3月余，加重伴肉眼血尿1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖维持在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现左侧腰背部胀痛，呈持续性钝痛，无放射痛，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战。遂至当地医院就诊，行泌尿系超声检查提示：左侧输尿管下段占位性病变（大小约2.5-×1.8-），左侧肾盂及输尿管上段扩张积水（肾盂分离约3.5-）。为求进一步诊治转入我院，门诊以“左侧输尿管癌、左侧肾积水”收入泌尿外科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：双侧肾区无明显隆起，左侧肾区叩击痛（+），右侧肾区叩击痛（-）。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。外生殖器发育正常，尿道口无红肿及分泌物。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：红细胞（+++），白细胞（-），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/mL。

2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：左侧输尿管下段见一软组织密度肿块，大小约2.6-×1.9-，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降；左侧肾盂及输尿管上段明显扩张积水，肾盂壁增厚；右侧肾及输尿管未见明显异常；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常密度影。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.内镜检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，未见新生物及溃疡，双侧输尿管口位置正常，左侧输尿管口喷尿呈淡红色，右侧输尿管口喷尿清亮。逆行肾盂造影：左侧输尿管下段可见不规则狭窄，造影剂通过受阻，上段输尿管及肾盂扩张积水，右侧输尿管通畅，肾盂肾盏显影正常。

（五）诊断与手术情况

入院后完善相关检查，结合病史及辅助检查结果，诊断为“左侧输尿管癌（T2N0M0）、左侧肾积水、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病”。于2025年7月15日在全麻下行“腹腔镜下左侧输尿管癌根治术+左侧输尿管皮肤造口术”。手术过程顺利，术中出血约150mL，未输血。术后安返泌尿外科病房，带回左侧输尿管造口袋一个，造口黏膜红润，无渗血、渗液，引流通畅，尿液呈淡黄色。术后予抗感染、止血、补液、控制血压血糖等对症支持治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及术后生活质量改变有关。

2.疼痛：与手术创伤、造口周围皮肤刺激有关。

3.有感染的危险：与手术切口、输尿管造口、留置导尿管有关。

4.自我形象紊乱：与输尿管造口导致身体外观改变有关。

5.知识缺乏：与对输尿管造口护理知识、术后康复及疾病预防知识不了解有关。

6.潜在并发症：出血、尿漏、造口狭窄、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。

2.患者疼痛程度减轻，