肌肉拉伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，25岁，职业篮球运动员，身高192cm，体重85kg。既往体健，无肌肉拉伤病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）受伤经过

患者于2025年7月10日15时在篮球训练进行急停变向动作时，突感右大腿后侧剧烈疼痛，随即倒地，无法继续运动。队友立即给予局部制动，并送至我院急诊就诊。

（三）症状表现

患者主诉右大腿后侧疼痛剧烈，呈持续性锐痛，疼痛评分（VAS）为8分。可见右大腿后侧轻度肿胀，局部皮肤温度略高于健侧，触诊时疼痛明显加剧，肌肉紧张，压痛范围约5cm×4cm。右膝关节主动屈曲受限，仅能屈曲至60°（健侧为130°），被动活动时疼痛加剧。

（四）检查数据

体格检查：右大腿后侧肌肉紧张，压痛（+++），肿胀度测量为膝上10cm处周径38cm，健侧为35cm，相差3cm。右下肢肌力检查：伸膝肌力5级，屈膝肌力3级。

影像学检查：右大腿磁共振成像（MRI）显示右大腿股二头肌肌纤维部分撕裂，撕裂范围约2cm×1.5cm，局部可见水肿信号影，未见骨折及关节脱位征象。

实验室检查：血常规检查显示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，均在正常范围内，排除感染可能。肌酸激酶（CK）为350U/L，高于正常参考值（26-196U/L），提示肌肉损伤。

（五）诊断结果

根据患者的受伤史、症状表现及检查结果，诊断为右大腿股二头肌中度拉伤（Ⅱ度拉伤）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肌肉纤维撕裂、局部炎症反应有关。患者VAS评分8分，活动及触诊时疼痛加剧，影响休息和肢体活动。

（二）组织肿胀

与肌肉损伤后局部出血、渗出有关。右大腿膝上10cm处周径较健侧增加3cm，局部皮肤温度升高。

（三）肢体活动受限

与疼痛、肌肉损伤及保护性制动有关。右膝关节主动屈曲仅能达60°，无法完成正常的屈伸动作，影响日常生活和运动功能。

（四）焦虑

与疼痛剧烈、担心预后及影响运动生涯有关。患者表现出烦躁、情绪低落，反复询问病情恢复情况。

（五）知识缺乏

与对肌肉拉伤的康复知识、功能锻炼方法不了解有关。患者询问如何进行康复训练，以及何时能重返赛场。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：受伤后48小时内将VAS评分降至4分以下，1周内降至2分以下。

措施：采用RICE原则（休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢），必要时遵医嘱使用镇痛药物。

（二）肿胀消退计划

目标：1周内右大腿膝上10cm处周径较受伤时减少1.5cm，2周内恢复至与健侧相差不超过0.5cm。

措施：持续加压包扎，抬高患肢，在受伤48小时后可进行适当的理疗促进肿胀消退。

（三）恢复肢体功能计划

目标：1周后右膝关节主动屈曲可达90°，2周后达110°，4周后基本恢复至正常范围（130°左右）；2周后屈膝肌力恢复至4级，4周后恢复至5级。

措施：在疼痛和肿胀得到控制后，逐步开展功能锻炼，包括被动活动、主动活动和抗阻训练等。

（四）心理护理计划

目标：1周内患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

措施：加强与患者的沟通，向其介绍病情及康复预后，给予心理支持和鼓励。

（五）健康指导计划

目标：患者能掌握肌肉拉伤后的康复知识和功能锻炼方法，出院前能独立完成各项康复训练。

措施：制定详细的康复指导方案，通过口头讲解、示范操作、发放图文资料等方式进行健康宣教。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

休息与制动：受伤后立即让患者卧床休息，右下肢避免负重和剧烈活动，使用弹性绷带进行制动固定，防止肌肉进一步损伤。

冰敷：受伤后48小时内，每2-3小时给予冰敷一次，每次15-20分钟。将冰袋用毛巾包裹后敷于患处，避免冰袋直接接触皮肤引起冻伤。冰敷过程中密切观察局部皮肤颜色和温度变化，如有异常及时停止。

药物镇痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，饭后服用。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分，根据评分调整护理措施。

（二）肿胀护理

加压包扎：使用弹性绷带从脚踝向大腿方向螺旋式包扎，松紧度以能插入一指为宜，避免过紧影响血液循环。每日检查包扎部位皮肤颜色、温度、感觉及末梢血液循环情况，如有异常及时调整。

抬高患肢：患者卧床时，将右下肢用软枕垫高，使患肢高于心脏水平20-30cm，促进血液和淋巴回流，减轻肿胀。

理疗干预：受伤48小时后，遵医嘱给予红外线照射治疗，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，加速肿胀消退。治疗过程中观察患者反应，避免烫伤