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骨转移癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，68岁，于2025年3月10日因“左侧胸背部疼痛伴活动受限1月余”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现左侧胸背部疼痛，呈持续性钝痛，夜间及活动后疼痛加重，休息后稍缓解，VAS评分初始为4分。近2周来疼痛逐渐加剧，VAS评分升至7分，伴有左侧上肢活动受限，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。门诊行胸部CT检查提示左侧第5、6肋骨骨质破坏，考虑骨转移瘤可能，为进一步诊治收入院。

（三）既往史

患者2023年5月因“胃癌”行胃癌根治术，术后病理提示胃腺癌（中分化），术后行辅助化疗6周期（奥沙利铂+卡培他滨方案），化疗结束后定期复查，未见明显复发及转移迹象。

（四）体格检查

T36.6℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦。左侧胸背部第5、6肋骨处压痛明显，局部无红肿，左侧上肢上举、外展受限。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（五）辅助检查

影像学检查

（1）胸部CT：左侧第5、6肋骨可见骨质破坏，边界不清，周围软组织稍肿胀，考虑骨转移瘤。

（2）全身骨扫描：左侧第5、6肋骨、腰椎3椎体可见异常放射性浓聚区，提示骨转移。

（3）腰椎MRI：腰椎3椎体骨质信号异常，考虑骨转移。

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）血生化：白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质均在正常范围。

（3）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）65U/ml，较前次复查明显升高。

病理检查

对左侧第5肋骨病变组织进行穿刺活检，病理结果提示为转移性腺癌，符合胃癌骨转移。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨转移瘤侵犯骨质及周围组织有关

患者左侧胸背部疼痛明显，VAS评分7分，夜间及活动后加重，影响睡眠和日常生活，符合该护理诊断。

（二）焦虑：与疾病进展、疼痛折磨及对预后不确定有关

患者因疼痛加剧、得知癌症出现骨转移，表现出情绪低落、烦躁不安，多次向医护人员询问病情及预后，存在明显焦虑情绪。

（三）活动无耐力：与疼痛、机体消耗增加有关

患者因疼痛导致活动受限，日常活动如穿衣、洗漱等完成困难，稍活动即感疲劳，提示活动无耐力。

（四）有受伤的风险：与骨转移导致骨质破坏、易发生病理性骨折有关

患者存在多处骨转移灶，骨质结构破坏，在活动或外力作用下易发生病理性骨折，存在受伤风险。

（五）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关

患者近期因疼痛影响进食，食欲下降，体重较1月前减轻3kg，实验室检查虽未显示明显营养不良，但存在营养失调的潜在风险。

（六）睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关

患者因疼痛夜间难以入睡，入睡后易醒，睡眠时长较以往减少，每日仅为3-4小时，存在睡眠形态紊乱。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，不影响睡眠和日常生活，1周内实现。

计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法辅助缓解疼痛。

（二）情绪调节

目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，2周内实现。

计划：与患者建立良好沟通，倾听其倾诉，给予心理疏导；向患者介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强其信心。

（三）活动与安全

目标：患者活动耐力逐渐提高，能完成基本日常活动，未发生病理性骨折等意外伤害，住院期间实现。

计划：指导患者进行适当的功能锻炼，避免剧烈活动；提供安全的住院环境，告知患者注意事项。

（四）营养支持

目标：患者营养状况得到改善，体重稳定，实验室检查营养指标在正常范围内，1个月内实现。

计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；监测患者体重及营养指标变化。

（五）睡眠改善

目标：患者睡眠质量提高，睡眠时长达到每日6-8小时，1周内实现。

计划：改善睡眠环境，协助患者养成良好睡眠习惯；配合疼痛管理和情绪调节，缓解影响睡眠的因素。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：每日定时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。同时关注患者的表情、肢体语言等非语言信号，全面了解疼痛