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内科门诊病历规范书写参考范文

一、引言

门诊病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的重要载体，亦是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。规范、完整、准确的门诊病历书写，不仅体现了医师的专业素养，更直接关系到医疗服务的连续性与有效性。本文旨在结合内科临床实践，提供一份贴近实际工作需求的门诊病历规范书写参考范文，以期为临床医师，特别是青年医师提供有益的借鉴。

二、门诊病历书写基本原则

在具体阐述病历格式前，首先强调门诊病历书写应遵循的核心原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。这十六字方针是确保病历质量的基石，任何情况下均应恪守。

三、病历书写格式与内容规范

一份标准的内科门诊病历通常包含以下核心部分：

（一）一般项目

清晰记录患者的基本信息，包括：

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄，如“中年”、“老年”或“X岁”，避免使用具体年份出生]

*民族：[如“汉族”]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[简述，如“职员”、“退休”、“农民”]

*籍贯/现住址：[简要记录，以能联系到患者为宜]

*就诊时间：[年月日时分，例如：“XXXX年X月X日上午X时X分”]

*科别：[内科，可进一步注明亚专科，如“内科-消化”]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

（二）主诉

主诉是促使患者本次就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。要求：

1.简明扼要，一般不超过20个字。

2.能体现疾病的急缓与主要特征。

3.避免使用诊断性术语。

示例：

*发热、咳嗽3天，加重伴胸闷1天。

*右上腹隐痛不适2月，黑便1次。

*发现血压升高1年，头晕1周。

（三）现病史

现病史是主诉所描述症状的详细展开，是病历的核心部分。应围绕主诉，按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。具体应包括：

1.起病情况与患病时间：记录发病的具体时间、地点、环境、起病缓急、前驱症状等。

2.主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、诱发或缓解因素等。例如，疼痛需描述其性质（钝痛、胀痛、绞痛、刺痛）、部位、放射痛、与进食/体位的关系等。

3.病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏？有无新症状出现或原有症状消失？

4.伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些症状常对鉴别诊断有重要意义。注意描述伴随症状与主要症状的关系、出现时间、特点等。

5.诊治经过：

*本次发病后，患者是否曾在其他医疗机构就诊？（注明时间、机构名称）

*做过哪些检查？（简述检查项目及主要结果，如“外院查血常规示白细胞升高”，“胸片未见明显异常”）

*接受过何种治疗？（药物名称、剂量、用法、疗程，以及治疗后的反应，有效或无效，有无不良反应）。若为慢性病复诊，需记录既往主要诊断、用药情况及病情控制情况。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。这部分信息有助于判断患者的整体状况及疾病的影响程度。

书写要点：层次分明，逻辑清晰，重点突出，避免流水账式记录。对阴性症状（与鉴别诊断相关的重要阴性表现）也应简要记录。

（四）既往史

记录患者过去的健康状况和疾病情况，包括：

*平素健康状况：良好、一般、较差。

*既往患病史：按时间顺序记录曾患过的重要疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肝炎、结核、手术史、外伤史、输血史等。对目前仍有影响的疾病，应注明其诊断时间、主要治疗及转归。

*预防接种史：简要记录，如“按国家规定预防接种”。

*过敏史：详细记录对药物、食物或其他物质的过敏史，如有，需注明过敏原及反应情况（如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）。无过敏史者记录为“否认药物及食物过敏史”。

（五）个人史

*出生地及长期居住地：有无疫水接触史、地方病流行区居住史。

*生活习惯：有无吸烟（年数、支/日，若已戒，戒断时间）、饮酒（年数、量/日，种类），有无特殊饮食偏好。

*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。

*有无冶游史、毒品接触史等（根据病情需要选择性询问和记录）。

（六）婚育史

*婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况。

*生育史：女性患者记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史），妊娠次数、分娩次数、流产次数，子女健康状况。男性患者简要记录生育情况。

（七）家族史

记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等常见病、多发病的家族聚集现象。