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病例书写考试题及答案

病例书写考试试卷

一、填空题

1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用（外文）。

2.入院记录应当于患者入院后（24）小时内完成。

3.首次病程记录应当在患者入院（8）小时内完成。

4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（6）小时内据实补记，并加以注明。

5.手术记录应当在术后（24）小时内完成。

6.出院记录应当在患者出院后（24）小时内完成。

7.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（经治医师）签名。

8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（48）小时内完成。

9.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（一周）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

10.医嘱内容及起始、停止时间应当由（医师）书写。

二、单项选择题

1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

2.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族遗传病史

D.病情的发展与演变

3.下列不属于首次病程记录内容的是（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.患者的社会关系

4.手术同意书不包括以下哪项内容（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者既往的治疗费用

D.患者签署意见并签名

5.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见不需要会诊医师签名

D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场

6.出院记录的内容不包括（）

A.入院日期、出院日期

B.入院情况、入院诊断

C.患者出院后饮食、休息等注意事项

D.患者的职业

7.下列关于死亡记录的说法，正确的是（）

A.不需要记录死亡时间

B.不需要记录死亡诊断

C.内容包括入院日期、死亡日期和住院天数

D.不需要上级医师审核签名

8.下列关于医嘱的说法，错误的是（）

A.医嘱不得涂改

B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

C.抢救结束后，医师不需要补记医嘱

D.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名

9.下列关于病历保管的说法，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录

D.患者有权复印或者复制自己的全部病历资料

10.下列关于病历书写中日期和时间的书写规范，正确的是（）

A.一律使用阿拉伯数字书写

B.年、月、日可以用汉字书写

C.时间可以用12小时制书写

D.以上都不对

三、多项选择题

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

2.入院记录的内容包括（）

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、家族史

3.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.会诊意见

E.所采取的诊疗措施及效果

4.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.医师签名

E.谈话时间

5.下列属于病历中辅助检