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呼吸困难个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，72岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“反复呼吸困难5年，加重伴胸闷、咳嗽3天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认药物过敏史。

（二）病情描述

患者5年前开始出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，诊断为慢性阻塞性肺疾病后，长期使用支气管扩张剂治疗。3天前，患者因受凉后出现呼吸困难加重，轻微活动即感气促明显，伴胸闷、咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，夜间不能平卧，需高枕卧位，无发热、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

入院时，患者神志清楚，精神状态较差，呼吸急促，口唇轻度发绀。查体：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压145/85mmHg。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数230×10?/L。

动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.32，PaCO?58mmHg，PaO?52mmHg，HCO??28mmol/L，SaO?85%。

胸部CT：双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小尚可。

肺功能检查：FEV?/FVC55%，FEV?占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与气道炎症、痉挛、分泌物增多导致肺通气和换气功能障碍有关。患者动脉血气分析显示PaO?52mmHg，SaO?85%，存在低氧血症和高碳酸血症，口唇发绀，呼吸急促，均提示气体交换受损。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力、气道湿化不足有关。患者咳黄色黏痰，量较多且不易咳出，双肺可闻及湿性啰音，表明呼吸道内有大量分泌物潴留。

（三）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧导致机体能量代谢障碍有关。患者轻微活动即感气促明显，精神状态较差，无法完成日常活动，体现出活动耐力下降。

（四）焦虑

与呼吸困难反复发作、担心疾病预后有关。患者因病情加重，夜间不能平卧，对治疗效果存在担忧，表现出情绪紧张、焦虑。

（五）睡眠形态紊乱

与呼吸困难、咳嗽频繁有关。患者因呼吸困难需高枕卧位，且咳嗽频繁影响睡眠质量和时长。

（六）知识缺乏

与对慢性阻塞性肺疾病的疾病知识、治疗护理方法及预防复发措施了解不足有关。患者在疾病管理方面存在一些误区，如未正确使用吸入剂等。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-3天）

患者呼吸困难症状得到缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，SaO?升至90%以上。

患者能有效咳出痰液，双肺啰音减少。

患者焦虑情绪减轻，能配合治疗和护理。

患者睡眠质量有所改善，夜间睡眠时间达到5小时以上。

（二）长期目标（入院1-2周）

患者气体交换功能基本恢复正常，动脉血气分析指标在正常范围内。

患者能掌握有效咳嗽、排痰方法，呼吸道保持通畅。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活自理活动。

患者了解慢性阻塞性肺疾病的相关知识，掌握吸入剂的正确使用方法，能有效预防疾病复发。

四、护理过程与干预措施

（一）改善气体交换

氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，流量2L/min，密切监测血氧饱和度变化，根据SaO?调整氧流量，维持SaO?在90%-92%。每日更换鼻导管和湿化瓶，保持氧疗装置清洁，防止感染。向患者及家属讲解氧疗的重要性和注意事项，告知不可自行调节氧流量或停止吸氧。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取舒适体位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日3次。缩唇呼吸：患者用鼻子吸气，然后用嘴唇缩成吹口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每次训练5-10分钟，每日3次。通过呼吸功能锻炼，增强膈肌功能，改善肺通气。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，每2小时监测一次生命体征，定期复