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呼吸急促个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，72岁，已婚，退休工人，于2025年7月1日因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸急促3天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，长期吸烟史40年，每日吸烟20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者10余年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色黏液痰，秋冬季节易发作。3天前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量较多，不易咳出，同时出现呼吸急促，活动后明显加重，静息状态下仍感呼吸困难，伴有胸闷、乏力、食欲减退。发病以来，精神状态较差，睡眠质量不佳，大小便基本正常，体重近1周下降约1kg。

（三）体格检查

体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸频率32次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音，以双肺底明显。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查数据

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例88%，淋巴细胞比例10%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10?/L。

动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L，SaO?88%。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，双肺下叶可见斑片状高密度影，提示慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染。

肺功能检查：FEV?/FVC为52%，FEV?占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。

痰培养及药敏试验：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感。

心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与气道炎症、痉挛、分泌物增多导致通气/血流比例失调有关。患者呼吸急促，呼吸频率32次/分，口唇发绀，动脉血气分析显示PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，SaO?88%，均提示气体交换功能障碍。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关。患者痰液为黄色脓性，量多且不易咳出，双肺可闻及湿啰音，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，存在感染征象，进一步加重了呼吸道分泌物的产生。

（三）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧、能量消耗增加有关。患者稍活动即出现呼吸急促加重，日常活动如穿衣、洗漱等均感费力，精神萎靡，乏力明显。

（四）体温过高

与肺部感染有关。患者体温38.2℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，痰培养出肺炎克雷伯菌，存在明确的感染灶。

（五）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、能量消耗增加有关。患者近1周体重下降约1kg，食欲减退，进食量明显减少。

（六）焦虑

与呼吸困难、病情反复、担心预后有关。患者因呼吸急促、胸闷等不适症状而感到紧张、不安，对疾病的恢复缺乏信心。

三、护理计划与目标

（一）针对气体交换受损

护理计划：给予氧疗，改善通气功能，遵医嘱使用支气管扩张剂、抗生素等药物，监测呼吸功能及血气分析变化。

目标：患者呼吸频率维持在12-20次/分，口唇发绀减轻或消失，动脉血气分析PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg，SaO?≥90%，在入院72小时内得到改善。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：协助患者有效咳嗽、排痰，给予雾化吸入稀释痰液，必要时进行吸痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱使用祛痰药物。

目标：患者痰液能顺利咳出，双肺啰音减少或消失，在入院5天内呼吸道通畅。

（三）针对活动无耐力

护理计划：评估患者活动耐力，制定个性化的活动计划，逐步增加活动量，提供安静、舒适的休息环境，减少能量消耗。

目标：患者活动耐力逐渐提高，能完成日常基本活动如穿衣、洗漱等，不出现明显的呼吸急促加重，在入院1周内有所改善。

（四）针对体温过高

护理计划：监测体温变化，给予物理降温或遵医嘱使用退热药物，补充水分，促进散热，观察降温效果。

目标：患者体温在入院48小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），并维持稳定。

（五）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时给予营养支持。

目标：患者食欲逐渐恢复，进食量增加，体重在入院2周内不再下降，逐渐恢复至入院前水平。

（六）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，倾听其感受，给予心理疏导和安慰，介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强其治疗信心。