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医疗保健合同（医疗服务协议）

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者或其授权代理人）：[患者姓名或其代理人名称]

身份证号码/统一社会信用代码：[患者身份证号码或其代理人统一社会信用代码]

地址：[患者地址]

联系电话：[患者联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲乙双方约定，乙方拟在甲方接受以下医疗服务：

1.1诊断服务：包括但不限于[具体诊断项目，如体格检查、血常规检查、尿常规检查、X光检查、CT检查、MRI检查等]。

1.2治疗服务：包括但不限于[具体治疗项目，如药物治疗（具体药物名称、规格、用法用量）、手术治疗（具体手术名称）、物理治疗（具体治疗名称）、介入治疗（具体治疗名称）等]。

1.3护理服务：包括但不限于[具体护理项目，如一级护理、二级护理、专科护理等]。

1.4其他服务：包括但不限于[如输血、麻醉、病理活检等]。

甲方将根据乙方病情需要和医疗规范，为乙方提供上述或与之相关的必要医疗服务。具体服务项目和内容可能根据乙方病情变化或医疗技术发展进行必要调整，调整前甲方应告知乙方，乙方确认后继续接受服务。

第二条服务标准

甲方提供的服务应符合国家、行业及相关地区的医疗技术规范和操作规程，确保医疗服务质量。

第三条费用与支付

3.1收费标准

甲方按照国家或地方政府规定的医疗服务价格政策或甲方公示的价目表执行收费标准。本协议涉及的服务项目收费标准如下：

[详细列出各项服务项目的名称及对应的价格标准，例如：体格检查费XX元，血常规检查费XX元，XX药物费XX元（规格XX，数量XX），XX手术费XX元，住院床位费XX元/天等。]

药品费用具体为：[列出主要药品名称、规格、数量及单价，例如：XX药物，规格XX，数量XX，单价XX元]。

3.2费用总额

根据上述收费标准，乙方本次预计需支付的费用总额为人民币[金额大写]元（小写：￥[金额小写]元）。此费用为预估费用，最终以甲方实际发生的医疗服务费用结算。

3.3支付方式与时间

3.3.1乙方应按照甲方的要求，在以下时间和方式支付费用：

（1）首次结算：[例如：在入院时/首次就诊时支付预计费用的XX%]；

（2）中期结算：[例如：根据治疗进展，在XX阶段支付XX%]；

（3）最终结算：[例如：在出院时支付全部剩余费用]。

3.3.2支付方式包括现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等甲方接受的支付方式。

3.3.3乙方应按时足额支付医疗费用。逾期支付可能产生[例如：滞纳金或影响后续医疗服务]。

3.4医保与保险

3.4.1乙方告知甲方，其可能享有[例如：基本医疗保险、商业健康保险等]的保障。乙方有义务在就诊时向甲方提供有效的医保卡、保险卡或其他身份证明文件，并积极配合甲方的医保结算和保险理赔程序。

3.4.2甲方将根据乙方的医保政策和个人保险合同约定，办理相应的报销或理赔手续。乙方需按照医保政策规定或保险合同约定，承担自付费用、共付费用或免赔额部分。

3.4.3对于医保或保险报销/理赔的具体流程、所需材料及赔付结果，甲方将协助乙方办理，但最终解释权归医保机构或保险公司所有。乙方对医保和保险的报销/理赔结果有异议的，自行负责解决。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1有权按照协议约定和医疗规范为乙方提供医疗服务。

4.1.2有权按照协议约定向乙方收取服务费用。

4.1.3有义务对乙方进行必要的医疗风险告知。

4.1.4有义务尊重乙方的人格尊严、隐私权和知情同意权，保护乙方的医疗信息秘密。

4.1.5有义务按照诊疗规范和操作规程，审慎地为乙方提供医疗服务，并妥善保管医疗记录。

4.1.6有义务配合乙方的医保结算和保险理赔申请。

4.1.7对因甲方或其医务人员在医疗服务过程中违反法律法规或诊疗规范，造成乙方人身损害的，甲方应承担相应的法律责任。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1有权获得协议约定的医疗服务，并有权要求甲方提供符合标准的医疗服务。

4.2.2有权了解自身的病情、拟接受的检查和治疗方案以及相关的医疗风险。

4.2.3有权要求医疗人员对其疑问进行解释说明。

4.2.4有权要求保护个人隐私和医疗记录不被泄露。

4.2.5有义务如实向甲方提供病情信息、病史及相关资料，不得隐瞒或提供虚假信息。

4.2.6有义务遵守甲方的各项规章制度，包括但不限于医院感染控制措施、作息制度等。

4.2.7有义务按时支付医疗费用