头晕个案护理.docxVIP

头晕个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，68岁，退休教师，无药物及食物过敏史。因“反复头晕1周，加重伴视物旋转2小时”于2025年7月10日10:00入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制尚可；有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊（80mg，每日1次），血压控制在130-140/80-85mmHg。

（二）发病过程

患者1周前无明显诱因出现头晕，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，无恶心、呕吐，无视物旋转，未予重视。2小时前在公园散步时头晕突然加重，伴视物旋转、恶心，无呕吐，站立不稳，由家人送至我院急诊。急诊测血压150/90mmHg，随机血糖8.5mmol/L，头颅CT未见明显急性脑血管病变，为进一步诊治收入我科。

（三）入院评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/88mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神稍萎靡，言语清晰，查体合作。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

（2）生化检查：空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，尿素氮6.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

（3）心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（4）颈部血管超声：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段可见一大小约2.5mm×1.2mm的软斑块。

（5）前庭功能检查：右侧前庭功能减退。

（6）头颅MRI+MRA：脑内散在缺血灶，脑血管未见明显狭窄。

（四）初步诊断

后循环缺血

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

颈动脉粥样硬化伴斑块形成

二、护理问题与诊断

（一）急性头晕

与后循环缺血、前庭功能减退有关。患者主诉头晕明显，伴视物旋转，活动后加重，NRS头晕评分7分（0-10分）。

（二）有跌倒的风险

与头晕、站立不稳有关。患者头晕加重时站立不稳，且年龄较大，存在跌倒的高危因素。

（三）焦虑

与疾病突发、担心预后有关。患者入院后精神紧张，反复询问病情，夜间入睡困难。

（四）知识缺乏

与对头晕的病因、防治及自我护理知识不了解有关。患者及家属对疾病的相关知识知晓率低，未掌握头晕发作时的正确应对方法。

（五）潜在并发症：脑梗死

与后循环缺血、颈动脉粥样硬化斑块形成有关。患者存在脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、颈动脉斑块，有发生脑梗死的潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）针对急性头晕

护理计划：密切监测患者头晕的程度、性质、持续时间及伴随症状；遵医嘱给予改善循环、止晕等药物治疗；指导患者卧床休息，避免剧烈活动。

护理目标：患者头晕症状在48小时内减轻，NRS头晕评分降至3分以下；72小时内头晕症状明显缓解，能适当床上活动。

（二）针对有跌倒的风险

护理计划：评估患者跌倒风险，采取预防跌倒的措施，如加床档、使用呼叫器、协助患者活动等；向患者及家属宣教跌倒的危害及预防措施。

护理目标：住院期间患者未发生跌倒事件。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导；向患者介绍疾病的相关知识及治疗成功的案例，减轻其心理负担。

护理目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理，夜间睡眠时间达到6小时以上。

（四）针对知识缺乏

护理计划：制定个性化的健康教育计划，通过口头讲解、发放宣传资料、示范等方式向患者及家属传授疾病相关知识、用药注意事项、自我护理方法等。

护理目标：患者及家属能复述头晕的常见病因、预防措施及发作时的应对方法；掌握所用药物的名称、用法、不良反应及注意事项；出院前健康教育知识知晓率达到90%以上。

（五）针对潜在并发症：脑梗死

护理计划：密切监测患者的生命体征、意识状态、神经系统症状及体征变化；遵医嘱给予抗血小板、调脂等药物治疗，观察药物疗效及不良反应；指导患者合理饮食、适当运动，控制血压、血糖。

护理目标：住院期间患者未发生脑梗死。

四、护理过程与干预措施

（一）急性头晕的护理

病情监测：每2小时评估患者头晕的程度，采用NRS评分法记录，同时观察患者是否伴有恶心