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腿痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“右下肢疼痛伴麻木3个月，加重1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖在8.5-11.2mmol/L。有高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，目前口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者3个月前无明显诱因出现右下肢疼痛，呈持续性钝痛，伴麻木感，以小腿后侧及足底为著，夜间疼痛较明显，影响睡眠。曾自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次），疼痛可稍有缓解，但停药后疼痛复发。1周前上述症状加重，疼痛变为烧灼样痛，疼痛评分（NRS）达7-8分，夜间无法入睡，行走困难，步行距离约50米即需休息，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右下肢疼痛原因待查”收入院。

入院时患者神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。右下肢皮肤颜色正常，无红肿、破溃，小腿后侧及足底触痛明显，痛觉过敏，足背动脉搏动可触及，双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，右侧巴宾斯基征阴性。

（三）辅助检查数据

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；肝肾功能未见明显异常。

神经电生理检查：右下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度明显减慢，波幅降低。

下肢血管彩色多普勒超声：右侧股动脉、腘动脉内膜增厚，可见散在斑块形成，管腔狭窄程度约15%；右侧胫前动脉、胫后动脉血流速度稍减慢。

腰椎MRI：腰椎退行性改变，L4-L5椎间盘轻度突出，未压迫硬膜囊及神经根。

（四）诊断结果

结合患者的病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.糖尿病周围神经病变（右下肢）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危）；4.下肢动脉粥样硬化。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与糖尿病周围神经病变导致的神经损伤及下肢动脉粥样硬化引起的缺血有关。患者右下肢呈烧灼样痛，NRS评分7-8分，夜间疼痛明显，影响睡眠。

（二）睡眠形态紊乱

与右下肢剧烈疼痛有关。患者诉近1周夜间几乎无法入睡，白天精神萎靡。

（三）活动无耐力

与疼痛导致活动受限及下肢血液循环不畅有关。患者步行50米即感疼痛加剧，需休息后才能继续行走。

（四）焦虑

与疼痛持续不缓解、担心病情预后有关。患者入院后情绪烦躁，多次向医护人员询问病情及治疗效果。

（五）知识缺乏

与对糖尿病周围神经病变及下肢动脉粥样硬化的病因、治疗、护理及预防知识了解不足有关。患者未规律监测血糖，对足部护理的重要性认识不够。

（六）有皮肤完整性受损的风险

与糖尿病周围神经病变导致的感觉减退、下肢血液循环不良有关。患者可能因感觉迟钝而发生足部外伤，且伤口不易愈合。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院72小时内，患者右下肢疼痛NRS评分降至4分以下；出院前，疼痛NRS评分维持在3分以下，不影响睡眠和日常活动。

措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用物理治疗方法缓解疼痛；指导患者放松技巧，转移注意力。

（二）睡眠改善计划

目标：3天内，患者夜间睡眠时间达到5-6小时；1周内，夜间睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量改善，白天精神状态良好。

措施：创造安静、舒适的睡眠环境；协助患者调整舒适的体位；在疼痛控制的基础上，必要时遵医嘱给予助眠药物。

（三）活动能力提升计划

目标：1周内，患者步行距离增加至100米以上；2周内，步行距离达到200米以上，活动耐力逐渐提高。

措施：根据患者耐受情况，制定个性化的活动计划；指导患者进行适当的下肢功能锻炼，促进血液循环；活动过程中密切观察患者反应，避免过度劳累。

（四）情绪调节计划

目标：3天内，患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定；1周内，患者能积极配合治疗和护理，对病情预后有正确认识。

措施：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其诉