胆绞痛个案护理.docxVIP

胆绞痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，于2025年7月10日凌晨3点因突发右上腹疼痛入院。患者身高175cm，体重80kg，既往有胆囊结石病史3年，未进行系统治疗。有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者入院前2小时，在进食油腻食物后突然出现右上腹剧烈疼痛，呈绞痛性质，疼痛向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无呕血。发病以来，患者精神状态差，未进食，睡眠受严重影响，大小便正常。入院时，患者神志清楚，痛苦面容，蜷缩体位。体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

肝功能：总胆红素25μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素17μmol/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶50U/L，碱性磷酸酶130U/L，γ-谷氨酰转肽酶85U/L。

血淀粉酶：150U/L，在正常范围内。

影像学检查：腹部B超显示胆囊大小约9cm×5cm，胆囊壁毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变而移动，胆总管未见扩张。腹部CT检查进一步证实胆囊结石，胆囊壁增厚。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胆囊平滑肌痉挛、结石梗阻有关

患者入院时主诉右上腹剧烈疼痛，VAS评分8分，伴有疼痛放射及痛苦面容、蜷缩体位，符合该诊断。

（二）恶心、呕吐：与疼痛刺激、胃肠道反应有关

患者因胆绞痛出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，此为直接表现。

（三）焦虑：与疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关

患者精神状态差，面对突发的剧烈疼痛和未知的病情发展，表现出明显的焦虑情绪，对治疗和康复存在担忧。

（四）知识缺乏：与对胆绞痛疾病知识、治疗及护理要点不了解有关

患者既往有胆囊结石病史但未系统治疗，入院后对疾病的诱发因素、饮食注意事项、治疗方案等相关知识知晓甚少。

（五）潜在并发症：感染性休克、胆囊穿孔等

患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，存在感染风险，若病情控制不佳，可能出现感染性休克、胆囊穿孔等严重并发症。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如舒适体位、热敷等；密切监测疼痛变化。

目标：入院6小时内，患者疼痛VAS评分降至4分以下；24小时内，疼痛得到有效控制，VAS评分维持在2分以下。

（二）针对恶心、呕吐

计划：遵医嘱使用止吐药物；保持患者呼吸道通畅，及时清理呕吐物；观察呕吐物的性质、量、颜色。

目标：入院12小时内，患者恶心、呕吐症状缓解，呕吐次数减少；24小时内，恶心、呕吐症状消失。

（三）针对焦虑

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导；向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。

目标：入院24小时内，患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理；48小时内，患者焦虑情绪明显改善。

（四）针对知识缺乏

计划：制定个性化的健康宣教方案，向患者讲解胆绞痛的病因、诱发因素、治疗方法、饮食及生活注意事项等；通过提问、回示等方式评估患者对知识的掌握情况。

目标：出院前，患者能复述胆绞痛的相关知识，掌握饮食及生活注意事项，了解治疗后的自我护理要点。

（五）针对潜在并发症

计划：密切监测患者生命体征、血常规、肝功能等指标变化；观察患者腹痛性质、程度、范围的变化；保持引流管通畅（若有），观察引流液情况。

目标：住院期间，患者未发生感染性休克、胆囊穿孔等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

入院后立即遵医嘱肌内注射哌替啶50mg，观察患者疼痛缓解情况。30分钟后评估VAS评分降至5分。

协助患者取舒适的屈膝侧卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。同时，用热水袋热敷右上腹部（温度控制在50-60℃），每次20分钟，每日3次。

每小时评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况。入院6小时后，VAS评分降至3分。

避免诱发疼痛的因素，告知患者暂禁食，待疼痛缓解后逐渐恢复饮食，且避免进食油腻、辛辣刺激性食物。

（二）恶心、呕吐护理

遵医嘱静脉滴注甲氧氯普胺10mg，观察药物效果。用药后1小时，患者恶心症状减轻，未再发生呕吐。

患者呕吐时，协助其头偏向一侧，防止呕吐物误吸入呼吸道引起