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儿童社区获得性肺炎管理指南

儿童社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是儿童尤其是婴幼儿时期重要的常见病、多发病，是引起儿童住院和死亡的重要原因。为规范儿童CAP的诊断和治疗，特制定本管理指南。

诊断

临床表现

症状：不同年龄段儿童症状有所差异。婴幼儿起病可急可缓，主要表现为发热、咳嗽、气促，部分患儿有精神萎靡、烦躁不安、食欲不振、呕吐、腹泻等全身症状。小婴儿可出现口吐泡沫等特殊表现。年长儿症状相对典型，多有发热、咳嗽，可为刺激性干咳或有痰，有时伴有胸痛、头痛、肌肉酸痛等症状。

体征：早期可无明显体征，随病情进展可出现呼吸增快，听诊可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多。重症肺炎时可出现发绀、鼻翼扇动、三凹征等呼吸困难表现，心率增快，心音低钝，肝脏短期内增大等心力衰竭体征。

辅助检查

血常规：细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞比例通常升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标也可升高。病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例可升高。

病原学检查

细菌培养：采集痰液、血液、胸腔积液等标本进行细菌培养，是诊断细菌性肺炎的“金标准”，但阳性率较低，且培养时间较长。

病毒检测：可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附试验（ELISA）等检测呼吸道病毒抗原，或通过核酸检测技术检测病毒核酸，有助于病毒感染的诊断。

支原体检测：血清支原体IgM抗体检测是诊断支原体肺炎的常用方法，一般在感染后1周左右开始升高，34周达高峰。

胸部影像学检查：胸部X线检查是诊断肺炎的重要手段，早期可表现为肺纹理增粗、模糊，以后可出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈角区多见。胸部CT检查对于判断病变的范围、性质及有无并发症等有重要价值，适用于临床症状重、疗效不佳或怀疑有特殊病原体感染的患儿。

病情评估

临床病情严重度评估

轻症肺炎：患儿一般状况良好，体温多在38.5℃以下，咳嗽不剧烈，无呼吸急促、发绀等呼吸困难表现，肺部啰音局限，不伴有其他系统功能障碍。

重症肺炎：具备下列一项者可诊断为重症肺炎。

呼吸频率增快：＜2月龄婴儿呼吸频率≥60次/分；212月龄婴儿呼吸频率≥50次/分；15岁儿童呼吸频率≥40次/分；＞5岁儿童呼吸频率≥30次/分。

发绀：口唇、指（趾）端等部位出现青紫。

呼吸困难：表现为鼻翼扇动、三凹征等。

意识障碍：如嗜睡、烦躁、惊厥等。

循环障碍：面色苍白、皮肤花纹、四肢厥冷、血压下降等。

其他：出现呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等并发症。

病原学评估

了解可能的病原体对于选择合适的抗感染药物至关重要。根据患儿的年龄、发病季节、临床表现及辅助检查结果等综合判断。

婴幼儿：常见病原体为呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。

年长儿：支原体、肺炎链球菌、流感病毒等较为常见。

治疗

一般治疗

休息与饮食：保证患儿充足的休息，提供舒适的休息环境。给予营养丰富、易于消化的食物，鼓励多饮水，以利于痰液稀释排出。

保持呼吸道通畅：及时清除鼻腔分泌物，勤翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入治疗，常用药物有氨溴索、布地奈德等。

抗感染治疗

抗生素治疗

用药原则：根据病原学检查结果、病情严重程度、患儿年龄等选择合适的抗生素。一般采用静脉给药，病情好转后可改为口服给药。用药疗程应足够，一般肺炎链球菌肺炎疗程为710天，金黄色葡萄球菌肺炎疗程为1421天，支原体肺炎疗程为23周。

经验性治疗：对于轻症肺炎，可选用青霉素类、头孢菌素类等抗生素。对于重症肺炎，可选用广谱抗生素，如头孢曲松、头孢噻肟等，必要时联合使用抗生素。

针对性治疗：根据病原学检查结果调整抗生素。如肺炎链球菌感染首选青霉素，耐药者可选用头孢曲松、万古霉素等；金黄色葡萄球菌感染可选用苯唑西林、氯唑西林等，耐药者可选用万古霉素、利奈唑胺等；支原体感染首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素等。

抗病毒治疗

流感病毒感染：可选用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂，在发病后2448小时内使用效果最佳。

其他病毒感染：目前尚无特效抗病毒药物，可给予干扰素等药物进行治疗。

对症治疗

发热：体温在38.5℃以上或伴有明显不适时，可给予退热药物治疗，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。

咳嗽：一般不主张使用镇咳药，以免影响痰液排出。对于咳嗽剧烈者，可给予止咳祛痰药物，如小儿止咳糖浆、氨溴索等。

呼吸困难：给予吸氧，根据病情选择合适的吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。对于呼吸衰竭患儿，可给予机械通气治疗。

并发症的治疗

心力衰竭：应给予强心、利尿、扩血管等治疗，常用药物有毛花苷丙、呋塞米、酚妥拉明等。

呼吸衰竭：根据病情选择合适的呼