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现代化三级甲等医院手术室工作制度

手术室是医院开展外科诊疗、抢救危重患者的核心场所，其工作规范度直接决定手术质量、患者安全与医院感染防控水平。为契合三级甲等医院精细化管理目标，遵循《医院手术部（室）管理规范》《医疗机构感染防控操作指南》等法规要求，结合“无菌优先、流程闭环、风险可控、高效协同”原则，明确手术室人员管理、物资管控、手术流程、环境消毒、应急保障等全流程标准，构建“覆盖全环节、管控无死角、安全有保障”的手术室工作体系，确保手术工作高效、安全、有序开展。具体制度如下：

一、总则：制度核心目标与原则

1.核心目标

建立“规范有序、安全高效、感染可控、协同顺畅”的手术室工作机制，通过标准化管理实现：手术无菌操作合格率100%、手术物品清点准确率100%、患者身份核对正确率100%、手术室感染率控制在国家标准范围内、急诊手术响应时间≤30分钟，保障患者手术安全，提升手术诊疗质量与效率。

2.核心原则

无菌至上原则：将无菌操作贯穿手术全流程，严格管控人员、物品、环境的无菌状态，杜绝因无菌管理疏漏引发手术感染；

安全第一原则：强化患者身份核对、手术部位确认、手术物品清点等关键环节管控，防范手术差错（如错接患者、错做手术、物品遗留体内）；

流程闭环原则：明确手术预约、患者接送、术中配合、术后标本处理、器械回收等各环节责任人与操作标准，确保流程衔接无断点；

感染防控原则：严格执行手术室环境消毒、器械灭菌、人员防护等感染防控措施，定期开展细菌监测，降低医院感染风险；

高效协同原则：优化手术室与临床科室、麻醉科、病理科等部门的协作流程，提升手术安排合理性与应急响应效率。

二、人员管理规范：分层管控，严守无菌

手术室人员涵盖医护人员、实习人员、参观人员、后勤保障人员，需根据人员类型与职责制定差异化管理标准，确保人员活动不影响手术安全与无菌环境：

（一）内部工作人员管理

1.准入与着装要求

所有进入手术室工作的人员（医生、护士、麻醉师、器械师）需经“手术室准入培训”考核合格，培训内容包括：无菌操作规范、手术室流程、感染防控要求、应急处理流程，考核通过后发放“手术室准入证”，凭证进入限制区域；

进入手术室限制区（手术间、无菌物品存放间、麻醉准备间）前，必须按“标准更衣流程”操作：①更换手术室专用拖鞋（拖鞋每日消毒，个人拖鞋存放于指定储物柜，严禁带入限制区）；②穿戴手术室专用洗手衣裤（内衣需完全覆盖，袖口、裤脚收紧）；③戴手术室专用帽子（头发、耳后完全包裹，不得外露）；④戴医用外科口罩（口鼻完全覆盖，系带收紧，不得露出口鼻或频繁调整）；⑤手术医生、护士需进行外科手消毒（按“七步洗手法”+手消毒剂揉搓，时间≥2分钟），戴无菌手套、穿无菌手术衣后进入手术间；

严禁携带与工作无关的物品（如手机、钥匙、零食、个人背包）进入限制区；手机需存放于非限制区专用储物柜，工作期间仅可在非限制区使用，且需保持静音，避免干扰手术工作。

2.行为规范

手术间内保持肃静，严禁大声喧哗、嬉笑打闹；工作人员交流需轻声，避免讨论与手术无关的话题；手术期间不得随意进出手术间，确需进出时需经手术护士同意，且需重新进行手消毒或更换无菌手套（进入无菌区域时）；

工作人员需保持个人卫生，指甲长度≤0.5cm，不得涂指甲油、佩戴戒指、手镯、手表等饰品（避免影响无菌操作或造成器械损伤）；患有传染病（如流感、乙肝活动期、皮肤感染）或身体不适（如发热、咳嗽）的人员，需立即上报科室负责人，暂停手术室工作，待康复后经评估合格方可返岗；

严格遵守手术时间要求：手术医生需在手术计划开始时间前30分钟到达手术室，与麻醉师、手术护士共同进行术前讨论（如手术方案、风险预案）；因故无法按时到达的，需提前1小时告知手术室护士长与患者所在科室，以便调整手术安排，避免患者长时间等待。

（二）实习与参观人员管理

1.准入审批流程

实习人员（医学生、护理实习生）：需由所在院校或医院教学部门出具“实习介绍信”，明确实习时间、实习内容、带教老师，经手术室护士长审核、科室主任批准后，方可进入手术室实习；实习前需参加“手术室实习专项培训”（内容包括：实习纪律、无菌操作基础、患者隐私保护），考核合格后由带教老师全程陪同进入手术间；

参观人员：①2人及以下参观（如医院内部科室交流、外院短期学习）：需提前1个工作日提交《手术室参观申请单》（注明参观人员姓名、单位、职称、参观手术类型、参观目的），经手术室护士长与手术主刀医生同意后，方可参观；②3人及以上参观（如学术会议观摩、团体学习）：需提前3个工作日提交申请单，经医务科审核、业务副院长批准后，由手术室统一安排参观时间与手术间（优先选择教