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手毁损伤护理查房

2016-05-24

查房目标

查房目标

检查责任护士对患者的病情掌握和护理措施落实情况。

掌握VSD及持续冲洗的相关知识及护理。

病史汇报

一般资料

床号:39姓名:顾先锋

性别:男年龄:31岁

民族:汉职业:工人

籍贯:安徽学历：初中

住院号:0300026991

诊断：左手毁损伤

主诉及病史

主诉:外伤致左手疼痛流血畸形一小时

现病史:1小时前，患者因不慎外伤致左前臂、手疼痛、流血、功能障碍，左手外形丧失，桡侧半缺如。立即至我院就诊，给予左前臂、左手正斜位片：左手第一掌骨、舟骨桡侧半、大多角骨、小多角骨桡侧半均缺如，示中小指中远节指骨缺如，环指近指间关节脱位。急诊给予包扎，为进一步诊治，急诊拟“左手毁损伤”予以收入院。

病史汇报

四史

既往史:平素健康状况良好否认有食物及药物过敏史。

个人史:出生生长于原籍，无血吸虫疫水接触史，嗜烟史十余年。

婚育史:未婚。

家族史:家庭健康状况。

病史汇报

专科情况

左前臂下1/3掌侧及手部掌侧、桡侧皮肤缺损，创面达20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露。骨质缺损重。左手可见拇指碎烂不成形，大鱼际肌碎烂不成形，第一掌骨及桡侧部分舟骨缺如，示中环小指中远节严重损伤伴部分缺损，皮肤广泛严重挫裂伤。完全离断的示中环小指中远节，严重毁损，外形不完整，张力低。伤口有出血。伤口严重污染。其余肢体未发现明显异常。

病史汇报

病史汇报

入院护理评估

心理状况：恐惧，配合治疗

二便状况：正常

睡眠状况：正常

风险评分：Braden评分21分，跌倒评分0分，

长海痛尺评分5分，ADL评分65分，

NRS评分0分。

T:36.5℃P:72次/分

R:18次/分BP:135/82mmHg

身高：175cm体重：75kg

实验室主要阳性指标

项目名称

检验结果

参考范围

05-17

05-18

白细胞计数

13.35

11.78

3.5--9.5×10ʌ9/L

中性粒细胞计数

10.7

9.24

2--7×10ʌ9/L

谷丙转氨酶

8

8

9--50U/L

谷草转氨酶

12

12

15--40U/L

葡萄糖

8.02

5.22

3.89--5.9umol/L

总蛋白

65.2

61.3

0--20g/L

白蛋白

42.5

38.9

40-55g/L

前白蛋白

235

182

200-400mg/L

治疗经过

2016-05-17入院，患者左前臂下1/3掌侧及手部掌侧、桡侧皮肤缺损，创面达20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露，敷料包扎，10:55在臂丛麻醉下行左手清创术+皮肤撕脱回植术+残端修整术+骨折内固定术+石膏固定术+VSD引流术，15:30术毕回房，镇痛泵一枚在位畅于05-20拔除，尿管一根在位畅，尿色清，于05-18拔除，VSD引流管一根在位畅，引流出暗红色血性液体，0.9%NS2000ml+庆大霉素16万IU持续创面冲洗。予消炎、活血、止痛等治疗。05-20，09:30诉患肢胀痛，长海痛尺评分5分，予地佐辛5mg肌注，症状缓解，长海痛尺评分2分。

时间

引流量

05-18

60

05-19

50

05-20

40

05-21

20

05-22

10

05-23

10

05-24

患者目前状况

患者目前术后第7天，患肢予抬高，生命体征平稳，二级普食，食欲正常，睡眠一般，二便正常，VSD引流管在位畅，0.9%NS2000ml+庆大霉素16万IU持续冲洗。

针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？

术前主要护理问题

1、疼痛：与左手严重毁损伤有关

2、有血容量不足的危险：与严重创伤失血有关

3、恐惧：与左手严重创伤有关

4、有感染的可能：与左手严重毁损伤有关

1、立即开放静脉通道，快速补液，予氧气吸入，抬高患肢10-20cm，略高于心脏水平，病室温湿度适宜，禁烟，禁食、禁饮，完善术前各项检查，做好术前准备。

2、暴露伤侧肢体，观察上肢关节活动情况。伤口渗血者给予棉垫加压包扎，监测生命体征变化，意识、表情、面唇色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量，预防休克的发生。

3、根据长海痛尺正确评估疼痛的程度，并了解疼痛的性质，重视患者的主诉，指导患者放松，分散注意力。

4、心理护理：与病人进行有效沟通和交谈，耐心讲解手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。

5、更换手术衣，取下首饰等附属品，将贵重物品交家属妥善保管。

6、准备