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股骨粗隆间骨折的护理查房

一、病例汇报

患者王某某，女性，78岁，因“跌倒后右髋部疼痛、活动受限6小时”于2023年10月15日14:30入院。患者入院前6小时在家中如厕时不慎滑倒，右髋部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无胸腹痛，由家属送急诊。既往有高血压病史10年，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史，无药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；神志清楚，痛苦面容，被动体位；右髋部肿胀明显，局部压痛（+），轴向叩击痛（+），右下肢呈外旋短缩畸形（外旋约60°），右髋关节活动受限，肢端血运及感觉正常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：急诊右髋X线示“右股骨粗隆间可见多条骨折线，断端移位明显，大粗隆上移，小粗隆分离”（Evans分型ⅡB型）；骨盆CT三维重建提示骨折累及大小粗隆，骨折块移位，未见髋臼受累；血常规：Hb112g/L（偏低），WBC10.2×10?/L；凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（偏高）；空腹血糖7.9mmol/L；肝肾功能、电解质未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常。

治疗经过：入院后予一级护理，暂禁食水（拟完善术前检查后手术），右下肢皮牵引（重量3kg）制动，复方氯己定含漱液口腔护理bid，低分子肝素钙4000IUqd抗凝预防血栓；请内分泌科会诊调整血糖（加用胰岛素皮下注射，监测空腹及餐后血糖），心血管内科会诊评估血压控制（维持原降压方案，监测血压）。目前患者疼痛评分（NRS）6分，右髋部肿胀较前稍缓解，皮牵引位置可，末梢血运正常，未诉其他不适。

二、护理评估

1.生理评估：

-疼痛：NRS评分6分（静息时4分，活动时6分），疼痛部位集中于右髋部，与骨折断端刺激周围组织、皮牵引牵拉有关。

-生命体征：血压145/85mmHg（稍高于基础值），与疼痛应激相关；心率88次/分（正常范围）；体温正常，无感染迹象。

-患肢情况：右下肢外旋短缩畸形，皮牵引重量3kg，牵引绳与患肢纵轴一致，牵引锤悬空；右髋部皮肤无破损，肿胀明显（右大腿周径较左侧粗4cm），皮温稍高，无张力性水疱；足背动脉搏动有力，趾端皮肤红润，毛细血管充盈时间2秒，感觉无异常。

-皮肤完整性：Braden评分14分（活动能力3分、移动能力3分、潮湿2分、营养3分、摩擦力2分），存在压疮风险（尤其骶尾部、足跟部）。

-并发症风险：深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分5分（极高危，年龄≥70岁+下肢骨折+制动+糖尿病）；坠积性肺炎风险：老年患者咳嗽反射减弱，长期卧床致排痰困难；尿路感染风险：留置尿管（拟术后留置）可能引发逆行感染。

-基础疾病管理：空腹血糖7.9mmol/L（目标≤7.8mmol/L），餐后2小时血糖10.5mmol/L（目标≤10.0mmol/L），需加强血糖监测；血压145/85mmHg（目标≤140/90mmHg），暂未调整降压药。

2.心理-社会评估：

-患者因突发外伤、疼痛及担心手术风险（既往未经历手术），表现为焦虑（反复询问“手术会不会瘫痪？”“多久能走路？”），夜间入睡困难；家属为退休职工，子女均在本地工作，照顾意愿强，但缺乏骨折护理知识（如不知如何协助翻身、如何观察患肢血运）。

三、护理问题及措施

1.急性疼痛与骨折断端刺激、牵引牵拉有关

-目标：24小时内NRS评分≤4分，3天内≤3分。

-措施：

-疼痛评估：每2小时评估1次（静息及活动时），记录疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。

-非药物干预：协助取舒适体位（抬高床头15°-30°，患肢外展30°中立位，腘窝下垫软枕避免膝后血管神经受压）；用冰袋（包裹毛巾）间歇冷敷右髋部（每次15-20分钟，间隔1小时），减轻肿胀及疼痛；播放轻音乐转移注意力，指导深呼吸放松（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5-10次）。

-药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgpobid（餐后），观察用药后30分钟疼痛缓解情况；若NRS≥5分，临时予地佐辛5mgim，注意呼吸抑制等副作用（监测呼吸频率≥12次/分）。

-牵引护理：检查牵引装置是否有效（牵引锤悬空、滑轮灵活、牵引绳无受压），调整牵