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骨折门诊病历书写范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：58岁民族：汉族职业：退休教师婚姻状况：已婚就诊日期：2024年3月12日14:30主诉：右腕部肿痛、活动受限6小时。

现病史：患者于今日8:00在家中卫生间行走时因地面湿滑不慎滑倒，摔倒时右手掌撑地，当即感右腕部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴明显肿胀，不敢活动腕关节。伤后无昏迷、恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸腹痛及肢体麻木。家属立即予冰袋局部冷敷（持续约30分钟），肿胀未缓解，疼痛无减轻。10:00至社区卫生服务中心就诊，行右腕正侧位X线检查（报告未见），因设备限制未明确骨折类型，建议转上级医院。患者为进一步诊治来我院，门诊以“右腕部外伤”收入诊查。自受伤以来，患者精神可，未进食，未排二便，睡眠未受明显影响。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“胆囊结石”于XX市人民医院行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居原籍，无外地长期居住史；退休前从事教师工作，工作环境无粉尘、毒物接触；否认吸烟史，偶饮少量红酒（每周1-2次，每次约50ml）；无冶游史；日常生活规律，饮食荤素搭配，睡眠质量可。

婚育史：25岁结婚，配偶体健；育有1子，体健；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“肺癌”去世）；否认家族性遗传病史及血友病、地中海贫血等血液系统疾病史；否认家族性骨质疏松症聚集倾向。

体格检查：

T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：125/75mmHg身高：158cm体重：56kgBMI：22.4kg/m2（正常范围）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱生理弯曲存在，无压痛；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

专科检查（右腕部）：

视诊：右腕部明显肿胀，以背侧为著，皮肤张力增高，可见散在皮下瘀斑（范围约5cm×4cm），腕关节呈“餐叉样”畸形（背侧成角），无皮肤破损及活动性出血。

触诊：腕背侧及桡骨远端压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动；尺骨茎突处压痛（+）；腕掌侧未触及明显异常包块；皮温较左侧略高，未及波动感。

动诊：主动及被动活动腕关节时疼痛加剧，背伸、掌屈、尺偏、桡偏活动均受限（背伸0°-10°，掌屈0°-15°，正常参考值：背伸35°-60°，掌屈50°-60°）；拇指及各手指主动屈伸活动可（拇指对掌试验（-）），手指间关节活动无受限。

量诊：右前臂远端周径（腕横纹上3cm）20cm，左侧同部位周径17cm；桡骨茎突与尺骨茎突正常解剖关系消失（正常情况下桡骨茎突较尺骨茎突低1-1.5cm，此处桡骨茎突位置高于尺骨茎突约0.5cm）。

神经血管检查：右手桡侧3指半（拇指、示指、中指、环指桡侧）皮肤感觉正常，痛温觉无减退；小指及环指尺侧感觉正常；桡动脉搏动有力（右侧1+，左侧2+，对称性可）；毛细血管回流试验（+）（指端按压后2秒内恢复红润）；无手指麻木、发凉等缺血表现。

辅助检查：

2024年3月12日本院急诊右腕正侧位X线（检查号：202403120058）：右桡骨远端可见多条骨折线，断端向背侧、桡侧移位，桡骨远端关节面受累（背侧关节面塌陷约2mm），掌倾角由正常10°-15°变为-5°（背侧成角），尺偏角由正常20°-25°变为15°；尺骨茎突可见撕脱性骨折（骨折块约0.8cm×0.6cm），无明显分离移位；周围软组织肿胀明显。

初步诊断：

1.右桡骨远端粉碎性骨折（AO分型：23-C3型）

2.右尺骨茎突撕脱性骨折

3.右腕部软组织损伤

处理措施：

1.手法复位+外固定：患者取坐位，肩外展30°，肘屈曲90°，前臂旋前位；术者双手分别握住患者右腕部及手掌，沿前臂纵轴持续牵引（约5分钟），待重叠移位纠正后，双拇指置于骨折远端背侧向前下方推压，其余四指置于近端掌侧向后上方提拉，同时尺偏腕关节纠正桡侧移位；复位后复查右腕正侧位X线（检查号：202403120065）示：桡骨远端骨折断端对位对线良好，掌倾角恢复至12°，尺偏角恢复至22°，关节面塌陷程度由2mm改善为