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急性前壁高侧壁再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年7月10日14:30急诊入院。患者既往有“急性下壁心肌梗死”病史3年，当时行冠状动脉造影示右冠状动脉近段狭窄90%，予支架植入术（具体支架类型及数量不详），术后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid、瑞舒伐他汀钙片10mgqn治疗。有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期服用缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd，血压控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3年。饮酒史20年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。否认药物过敏史，否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，感胸闷、气短、大汗淋漓，无恶心呕吐、头晕黑矇。自行含服硝酸甘油片0.5mg，症状无明显缓解，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，心率88次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.2mV。急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/ml，肌红蛋白（Myo）156ng/ml，肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.8ng/ml。急诊以“急性前壁高侧壁心肌梗死”收入我科CCU病房。患者自发病以来，精神差，食欲未进，睡眠差，二便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO294%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年7月10日14:00）：窦性心律，心率88次/分，P-R间期0.18s，QRS波群时限0.08s，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.2mV，T波高耸，提示急性前壁高侧壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（2025年7月10日14:15）：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/ml（参考值0-6ng/ml），肌红蛋白（Myo）156ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。

3.血常规（2025年7月10日14:20）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

4.血生化检查（2025年7月10日14:25）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖8.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

5.凝血功能检查（2025年7月10日14:30）：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，纤维蛋白原3.2g/L。

6.心脏超声（2025年7月10日16:00）：左心室前壁、前间壁及高侧壁心肌动度减弱，左心室射血分数（LVEF）45%，左心室舒张末期内径55mm，各瓣膜形态及活动未见明显异常，未见心包积液。

7.冠状动脉造影（2025年7月10日15:30）：左冠状动脉主干未见明显狭窄，左前降支近段完全闭塞，左回旋支近段狭窄70%，右冠状动脉近段可见支架内轻度内膜增生，狭窄约30%。于左前降支近段植入药物涂层支架1枚（3.5mm×28mm），术后造影示支架内血流通畅，无残余狭窄。

二、护理计