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黄韧带骨化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“双下肢麻木、无力3年，加重伴行走不稳1月”入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢麻木，以小腿后侧为主，呈持续性，休息后无明显缓解，未予重视。1年前麻木感逐渐加重，并出现双下肢无力，行走时需借助拐杖，上下楼梯困难。1月前上述症状进一步加重，行走时易摔倒，伴小便费力，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎黄韧带骨化症”收入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈15°，左右旋转各20°。L3-S1棘突及椎旁肌压痛（+），叩击痛（+），无放射痛。双下肢感觉减退：左下肢L4-S1皮节区痛觉减退，右下肢L5-S1皮节区痛觉减退；双下肢肌力：左下肢髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右下肢髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。双侧膝反射、跟腱反射减弱（+），双侧Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-）。直腿抬高试验：左下肢40°（-），右下肢45°（-）。双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常。

（三）辅助检查

1.腰椎MRI（2025年9月20日，我院）：腰椎生理曲度存在，L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘T2WI信号减低，L4-L5、L5-S1椎间盘向后突出，相应硬膜囊受压；L3-L5节段黄韧带明显增厚并骨化，呈等T1、低T2信号，相应水平椎管狭窄，矢状径最窄处约8mm，脊髓圆锥及马尾神经受压，脊髓信号未见明显异常。

2.腰椎CT（2025年9月21日，我院）：L3-L5黄韧带骨化，骨化灶呈条索状、结节状高密度影，L4-L5椎管狭窄，侧隐窝狭窄，神经根受压。

3.腰椎X线片（2025年9月21日，我院）：腰椎椎体边缘骨质增生，L4-L5椎间隙变窄，L3-L5黄韧带区可见条状高密度影。

4.神经电生理检查（2025年9月22日，我院）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧腓肠神经感觉传导速度减慢。提示双下肢周围神经损伤。

5.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。血生化：肝肾功能正常，电解质（钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L）正常，空腹血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。

（四）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.腰椎黄韧带骨化症（L3-L5）；2.腰椎管狭窄症（L4-L5、L5-S1）；3.腰椎间盘突出症（L3-L4、L4-L5、L5-S1）；4.高血压病2级（很高危组）。患者目前主要存在的问题：双下肢麻木、无力导致行走功能障碍；腰椎活动受限；存在手术治疗指征，术前需做好围手术期护理；潜在并发症包括深静脉血栓、压疮、感染、神经损伤加重等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与腰椎黄韧带骨化致脊髓、神经受压及疼痛有关。

2.慢性疼痛与腰椎间盘突出、黄韧带骨化压迫神经及椎旁肌痉挛有关。

3.有受伤的风险与双下肢无力、行走不稳有关。

4.知识缺乏与对疾病的病因、治疗方法、术后康复及自我护理知识不了解有关。

5.潜在并发症：深静脉血栓、压疮、感染、尿潴留、神经损伤加重等。

（二）护理目标

1.患者住院期间躯体活动能力逐渐改善，术前可在协助下完成床上翻身、坐起等动作，术后2周可借助助行器行走。

2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的6分降至术后3分以下。

3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

4.患者及家属能掌握疾病相关知识、术前术后注意事项及康复训练方法，知晓率达90%以上。

5.患者住院期间无深静脉血栓、压疮、感染等并发症发生