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黄色肉芽肿性肾盂肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，48岁，因“反复右侧腰痛3月余，加重伴发热1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。平素月经规律，育有1子，身体健康。患者性格开朗，家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，经济状况良好，能承担本次治疗费用。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧腰部持续性钝痛，无放射痛，伴乏力、食欲减退，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，未予重视。1周前上述腰痛症状加重，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：右侧肾盂扩张，内可见直径约1.2-强光团，后方伴声影，右肾实质回声不均匀，考虑右肾结石伴肾盂积水。给予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，体温降至正常，但腰痛症状无明显改善。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右肾结石伴肾盂积水、泌尿系感染”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区压痛（+），叩击痛（+），左侧肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞百分比79.5%，淋巴细胞百分比15.2%，单核细胞百分比4.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数235×10?/L；C反应蛋白65mg/L；降钙素原0.8ng/ml；尿常规：尿比重1.020，pH值6.5，白细胞（++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）；尿培养：大肠埃希菌生长，菌落计数10?cfu/ml，对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。

2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：右侧肾盂内可见直径约1.3-高密度结石影，肾盂及肾盏明显扩张积水，右肾实质变薄，肾内可见多发大小不等的低密度灶，增强扫描动脉期病灶边缘轻度强化，静脉期及延迟期强化程度增加，部分病灶内可见低密度区无强化，考虑黄色肉芽肿性肾盂肾炎可能性大；左侧肾脏大小、形态及密度未见明显异常，左侧肾盂肾盏无扩张；双侧输尿管未见扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常密度影。肾脏ECT：右肾肾小球滤过率28ml/min，左肾肾小球滤过率55ml/min，总肾小球滤过率83ml/min。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：黄色肉芽肿性肾盂肾炎（右侧）、右肾结石伴肾盂积水、泌尿系感染（大肠埃希菌）。

2.鉴别诊断：（1）肾结核：患者无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，尿沉渣未找到抗酸杆菌，泌尿系CT未提示肾结核典型的钙化灶及空洞形成，可暂排除。（2）肾癌：肾癌多表现为肾脏实性肿块，增强扫描呈“快进快出”强化特点，与本例患者多发低密度灶伴渐进性强化不符，可鉴别。（3）肾脓肿：肾脓肿多起病急骤，高热、寒战明显，CT表现为圆形或类圆形低密度灶，边界不清，增强扫描环形强化，中心无强化，本例患者症状及影像学表现不典型，可进一