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环椎椎弓发育不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，5岁6个月，因“发现颈部活动受限伴间断头晕3月余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，否认遗传病及传染病史。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重19kg，身高115-。

（二）主诉与现病史

患儿3个月前无明显诱因出现颈部活动受限，主要表现为向左侧旋转时受限明显，伴间断性头晕，多于快速转头时发作，持续约1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐、视物模糊、肢体麻木无力等症状。家长曾带患儿至当地医院就诊，行颈部X线检查提示“环椎椎弓形态异常”，为求进一步诊治来我院。入院前1周，患儿头晕发作频率较前增加，每日约2-3次，遂急诊收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：患儿生长发育与同龄儿童相符，1岁会走，2岁会说完整句子，目前能上幼儿园中班，智力正常。家族史：父母身体健康，无脊柱疾病及遗传性疾病史，否认家族中类似病例。

（四）体格检查

1.全身检查：神志清楚，精神状态良好，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，左侧颈部肌肉稍紧张，颈椎活动度：前屈30°，后伸20°，左侧旋转15°，右侧旋转45°，左右侧屈各30°。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无明显畸形，四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。

2.专科检查：神经系统检查：意识清楚，语言流利，记忆力、定向力正常。颅神经检查：嗅觉正常，视力、视野粗测正常，眼底检查未见异常。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，鼓腮、示齿正常。听力粗测正常。吞咽反射正常，咽反射存在。转颈、耸肩有力，双侧对称。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理反射未引出。感觉系统检查：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉均正常。共济运动：指鼻试验、指指试验、跟膝胫试验均稳准。

（五）辅助检查

1.颈部X线检查（2025年2月28日，外院）：颈椎正侧位+张口位示：环椎前弓短缩，后弓双侧发育不良，椎弓间隙增宽约4mm，环枢关节间隙不对称，左侧约2.5mm，右侧约3.0mm，齿状突位置尚居中。颈椎生理曲度存在，其余颈椎椎体形态、骨质未见明显异常。

2.颈椎CT平扫+三维重建（2025年3月11日，本院）：环椎前弓发育短小，后弓双侧椎板未融合，形成骨性缺损，缺损范围约12mm×8mm，边缘毛糙。环椎侧块发育尚可，横突孔对称，未见狭窄。环枢关节面光滑，关节间隙左侧2.3mm，右侧2.8mm，齿状突与环椎前弓距离约3.5mm，未见明显脱位征象。C2-C7椎体骨质结构完整，椎间隙正常，黄韧带无增厚。

3.颈椎MRI平扫+增强（2025年3月12日，本院）：环椎后弓可见不规则低信号缺损区，相应水平硬膜囊无明显受压，脊髓形态、信号未见异常，髓内无水肿或占位性病变。脑干及小脑未见异常信号。颈椎间盘T2WI信号正常，无突出或膨出。增强扫描未见明显异常强化灶。

4.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.躯体活动障碍：与环椎椎弓发育不全导致颈部活动受限有关。

2.有受伤的风险：与颈部活动受限、头晕发作导致跌倒或碰撞有关。

3.焦虑：与患儿及家长对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：患儿家长缺乏环椎椎弓发育不全的疾病知识、护理要点及康复训练方法。

5.潜在并发症：脊髓损伤、环枢关节脱位。

（二）护理目标

1.患儿颈部活动度逐渐改善，出院时左侧颈部旋转角度较入院时增加10°以上。

2.住院期间患儿无跌倒、碰撞等意外伤害发生。

3.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患儿家长能掌握环椎椎弓发育不全的疾病知识、家庭护理要点及康复训练方法，知晓率达90%以上。