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唇部损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，32岁，因“唇部烫伤后疼痛、肿胀、破溃3天”于2025年8月15日入院。患者系个体商户，平素身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认吸烟、饮酒史，无特殊家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养状况良好，体重62kg，身高165cm，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。

（二）主诉与现病史

患者3天前饮用热汤时不慎烫伤上唇部，当即出现唇部疼痛、灼热感，随后迅速出现肿胀。自行涂抹“红霉素软膏”后症状未缓解，次日发现上唇部出现水疱，水疱破裂后形成浅表溃疡，伴有渗液，疼痛加剧，影响进食及说话。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上唇部Ⅱ度烫伤伴感染”收入我科。

入院时患者主诉上唇部疼痛剧烈，VAS疼痛评分7分，进食时疼痛加重至8-9分，每日进食量较平时减少约1/2，夜间因疼痛影响睡眠，平均睡眠时间约4小时。大便正常，小便次数略减少，饮水量因疼痛有所下降。

（三）体格检查

专科检查：面部对称，上唇部明显肿胀，范围约3cm×2.5cm，上唇唇红缘至唇珠处可见一2cm×1.5cm大小浅表溃疡，创面基底呈淡红色，表面覆盖少量淡黄色渗液及伪膜，周围皮肤黏膜充血红肿，触痛明显，无脓性分泌物。下唇及口腔内黏膜未见明显异常，牙齿排列整齐，牙龈无红肿出血，张口度正常，约3指。

全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（2025年8月15日）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）：15mg/L。血糖：5.2mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。创面分泌物细菌培养+药敏试验（结果待回报）。

（五）护理评估

1.疼痛评估：患者上唇部疼痛VAS评分7分，属于中度疼痛，进食、说话时疼痛加剧，影响日常生活及睡眠，疼痛是当前最主要的护理问题之一。

2.皮肤黏膜完整性受损：上唇部Ⅱ度烫伤伴浅表溃疡，创面有渗液，存在感染风险，需加强创面护理，促进创面愈合。

3.营养失调风险：因唇部疼痛导致进食困难，进食量减少，存在营养摄入不足的风险，需评估营养状况并给予饮食指导。

4.睡眠形态紊乱：疼痛导致夜间睡眠不足，平均睡眠时间仅4小时，需改善睡眠环境，缓解疼痛以促进睡眠。

5.焦虑情绪：患者担心唇部损伤愈合后留下瘢痕，影响外观，同时因疼痛及进食困难产生焦虑情绪，需给予心理支持。

6.知识缺乏：患者对唇部烫伤后的护理知识了解不足，如创面正确护理方法、饮食注意事项等，需进行健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：患者唇部疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；创面渗液减少，红肿减轻，无感染扩散迹象；患者进食量逐渐增加，每日进食量恢复至平时的2/3以上；夜间睡眠时间延长至6小时以上；患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗护理。

2.长期目标（入院7-10天内）：患者唇部创面愈合，溃疡结痂并脱落，无瘢痕形成；疼痛完全消失，进食、说话恢复正常；营养状况良好，体重无下降；睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间7-8小时；患者掌握唇部损伤的自我护理知识及预防措施。

（二）护理措施计划

1.病情观察：密切观察患者唇部创面情况，包括创面大小、渗液量、颜色、性质，周围皮肤黏膜红肿程度，有无脓性分泌物等；监测患者体温、血常规、CRP等指标变化，及时发现感染迹象；观察患者疼痛程度、进食情况、睡眠质量及情绪变化，及时调整护理措施。

2.疼痛护理：遵医嘱给予口服analgesics（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；采用局部冷敷的方法缓解疼痛，急性期（入院48小时内）用无菌纱布包裹冰袋，每次冷敷15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤；指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力，减轻疼痛感受。

3.创面护理：严格执行无菌操作，每日用生理盐水清洁创面2次，去除创面表面的渗液及伪膜；遵医嘱在创面涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，每日2