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唇腭裂术后颌骨发育不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：8岁，民族：汉族，籍贯：河北省石家庄市，入院日期：2025年3月15日，入院诊断：先天性双侧完全性唇腭裂术后（唇裂修复术1次，腭裂修复术1次），继发上颌骨发育不全，牙列不齐，咬合关系紊乱。患者家长主诉“患儿唇腭裂术后8年，发现上牙膛塌陷、牙齿排列不齐3年，进食时咀嚼效率低，说话清晰度欠佳”，为求进一步治疗及护理收入我院口腔颌面外科。

（二）主诉与现病史

患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被发现双侧完全性唇腭裂，无窒息史，新生儿评分10分。出生后3个月于当地医院行“双侧唇裂初期修复术”，术后伤口愈合良好；18个月时行“腭裂修复术”，术后出现短暂喂养困难，经鼻饲喂养1周后恢复经口进食。近3年来，家长逐渐发现患儿上颌骨发育较同龄儿童缓慢，上唇短缩，上牙膛明显塌陷，牙齿萌出顺序紊乱，现存20颗乳牙，牙列拥挤，前牙反颌（地包天），咬合时上下牙齿无法正常对位。患儿进食时需长时间咀嚼，固体食物需切碎后食用，偶有进食后腹胀；说话时部分辅音（如“s”“sh”“t”）发音不清，周围同学偶有嘲笑，导致患儿不愿主动与人交流。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“唇腭裂术后上颌骨发育不全”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史；否认外伤史。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，1岁后添加辅食，现饮食以软食为主，食欲尚可。按时进行预防接种，目前就读小学二年级，学习成绩中等，性格略显内向。家族史：父母非近亲结婚，家族中无唇腭裂及颌骨发育异常病史。

（四）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重24kg，身高128cm。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：面部不对称，双侧唇裂术后瘢痕形成，上唇短缩，唇红缘不整齐，人中嵴不明显。正面观：上颌骨前突不足，下颌骨相对前伸，呈“凹面型”面容，下颌角角度正常。侧面观：鼻底塌陷，鼻翼基底不对称，鼻孔形态异常，鼻中隔略偏曲。口腔检查：口腔卫生尚可，牙龈轻度充血，无明显肿胀及出血。乳牙列，牙数20颗，牙列拥挤度Ⅱ度，双侧尖牙区牙弓狭窄。前牙反颌（覆盖-3mm，覆颌2mm），后牙近中咬合关系。硬腭黏膜完整，术后瘢痕明显，软腭运动度尚可，腭咽闭合功能评估为Ⅲ级（腭咽闭合不全）。张口度正常（约3.5cm），张口型正常，颞下颌关节无弹响及压痛。

（五）辅助检查

1.头颅侧位X线片（2025年3月16日）：示上颌骨发育不足，SNA角75°（正常参考值80°-85°），SNB角82°（正常参考值78°-82°），ANB角-7°（正常参考值0°-5°），表明上颌后缩，下颌相对前伸，存在明显的骨性反颌。下颌骨体长65mm，上颌骨体长52mm，较同龄儿童均值（上颌骨体长约58mm，下颌骨体长约62mm）相比，上颌骨发育滞后约10.3%，下颌骨发育基本正常。

2.全口曲面断层片（2025年3月16日）：示乳牙列完整，恒牙胚发育正常，未见恒牙萌出延迟或阻生。双侧上颌窦发育尚可，窦腔清晰，未见异常密度影。颞下颌关节髁突形态正常，关节间隙对称。

3.口腔CT（2025年3月17日）：三维重建示上颌骨体积较同龄儿童减小，上颌骨牙槽突高度不足，硬腭厚度正常，软腭肌肉附着位置基本正常。腭咽腔横径约12mm，矢状径约8mm，较正常儿童（横径约18mm，矢状径约12mm）明显狭窄，提示腭咽闭合不全。

4.营养评估：采用儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkids）评估，患儿体重位于同年龄、同性别儿童第25-50百分位，身高位于第25-50百分位，营养风险等级为低风险。血清白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白125g/L（正常参考值120-140g/L），营养指标基本正常。

5.语言评估：由专业语言治疗师进行评估，采用《汉语儿童语言发育迟缓检查法（S-S法）》，患儿语言理解能力正常，语言表达能力轻度迟缓，发音清晰度评分65分（满分100分），主要表现为塞音、擦音发音不清，存在鼻漏气现象。

（六）护理评