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“心动中国”心电图实战精要—试题97附答案

患者男性，68岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服用降压药物；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史。吸烟史30年，20支/日，已戒3年；少量饮酒。入院时查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神清，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.92ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）32U/L（参考值24U/L）；NT-proBNP850pg/mL（参考值300pg/mL）；D-二聚体0.3mg/L（参考值0.5mg/L）。急诊18导联心电图记录如下（模拟描述）：

心电图特征分析

1.心率与节律：RR间期基本规则，平均心率约98次/分，主导节律为窦性心律，未见提前出现的P波或宽大畸形QRS波，无房室分离或室性融合波。

2.P波：II导联P波直立，aVR导联P波倒置，形态呈圆钝形，时限0.10秒，振幅0.15mV，符合窦性P波特征，PR间期0.16秒（固定），无P波脱落或PR间期逐渐延长。

3.QRS波群：时限0.10秒（0.12秒），电轴无明显偏移（I导联主波向上，III导联主波向上）。V1导联QRS波呈rS型（r波振幅0.1mV，S波振幅0.8mV），V2-V5导联QRS波呈qRs型（q波时限0.04秒，振幅0.2mV；R波振幅依次为1.2mV、1.5mV、1.3mV、1.0mV），V6导联呈Rs型（R波振幅0.8mV，S波振幅0.3mV）；I、aVL导联QRS波呈qR型（q波时限0.03秒，振幅0.1mV），II、III、aVF导联呈Rs型（R波振幅分别为0.8mV、1.0mV、0.9mV，S波振幅0.2mV）。

4.ST段：V2-V5导联ST段呈弓背向上抬高，抬高幅度分别为0.3mV（V2）、0.4mV（V3）、0.3mV（V4）、0.2mV（V5）；I、aVL导联ST段下斜型压低0.1mV；II、III、aVF导联ST段无偏移（基线水平）；V1、V6导联ST段无明显改变。

5.T波：V2-V5导联T波与ST段融合，呈单向曲线；I、aVL导联T波倒置（深度0.1mV）；II、III、aVF导联T波直立（振幅0.2-0.3mV）；V1、V6导联T波直立（振幅0.1-0.2mV）。

6.QT间期：校正后QTc（Bazett公式）为440ms（正常上限440ms）。

问题设置

1.该患者心电图的核心异常表现有哪些？需重点关注哪些导联的改变？

2.结合临床病史与心肌损伤标志物结果，最可能的诊断是什么？诊断依据包括哪些？

3.需与哪些疾病进行鉴别诊断？各自的心电图特征差异是什么？

4.若患者入院时胸痛持续不缓解，且发病时间12小时，下一步应优先采取哪些治疗措施？依据是什么？

答案解析

问题1

核心异常表现包括：①V2-V5导联ST段弓背向上抬高（0.2-0.4mV），伴T波与ST段融合呈单向曲线；②I、aVL导联ST段下斜型压低（0.1mV）；③V2-V5导联出现病理性q波（时限≥0.04秒，振幅≥同导联R波1/4）。需重点关注前壁导联（V2-V5）的ST段抬高，因其直接提示前壁心肌缺血损伤；同时注意I、aVL导联的对应性ST段压低，反映前壁损伤对侧导联的电活动改变，进一步支持前壁心肌梗死的定位。

问题2

最可能的诊断是：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。

诊断依据：①临床表现：持续性胸骨后压榨样疼痛30分钟，符合心肌缺血坏死的典型症状；②心肌损伤标志物：hs-cTnI显著升高（99百分位参考值上限），CK-MB超过正常上限，提示心肌细胞坏死；③心电图特征：V2-V5导联ST段弓背向上抬高≥0.1mV（V2-V3导联≥0.2mV），伴病理性q波形成，符合STEMI的动态演变（急性期表现）。

问题3

需鉴别的疾病及心电图特征差异：

（1）不稳定型心绞痛：胸痛持续时间通常30分钟，心肌损伤标志物正常或轻度升高（未超过99百分位）；心电图多表现为ST段水平型或下斜型压低（≥0.1mV），或T波倒置（深度≥0.1mV），无ST段抬高及病理性q波。

（2）早期复极综合征：常见于青年男性，多无胸痛或仅有短暂心前区不适；心电图表现为J点抬高（ST段凹面向上抬高，