未成年人疫苗接种知情同意书范本.docxVIP

致未成年人家长/监护人的一封信

尊敬的家长/监护人：

您好！

疫苗接种是预防和控制传染病最经济、最有效的手段之一，对于保护未成年人的身体健康和生命安全具有至关重要的意义。为了帮助您全面了解疫苗接种的相关信息，做出明智的决策，我们特提供本知情同意书。

请您在签署本同意书前，务必仔细阅读以下内容，了解所接种疫苗的品种、作用、禁忌、可能发生的不良反应以及注意事项等。如有任何疑问，请及时向接种单位的医生或专业人员咨询。您的理解与配合，是我们共同守护孩子健康的基础。

一、疫苗基本信息

1.疫苗名称：[请在此处填写具体疫苗名称，例如：麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗]

2.疫苗作用：

*本疫苗用于预防由[请在此处填写相应病原体，例如：麻疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒]引起的[请在此处填写相应疾病名称]。

*[请在此处简要描述该疾病的主要危害，例如：麻疹是一种高度传染性的呼吸道传染病，可导致发热、皮疹，严重时可引发肺炎、脑炎等并发症，甚至死亡。]

3.疫苗原理：疫苗含有经过处理的病原微生物或其成分，接种后能刺激机体的免疫系统产生保护性抗体，当机体再次接触到相应的病原微生物时，免疫系统能迅速识别并产生免疫应答，从而有效预防疾病的发生。

二、接种对象与禁忌

1.接种对象：本疫苗适用于[请在此处填写具体年龄段或其他适用人群描述]的未成年人。

2.接种禁忌症：

*对本疫苗所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂等）过敏者。

*患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

*患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

*[请根据具体疫苗添加其他禁忌症，例如：免疫功能低下者（包括先天性免疫缺陷病、接受免疫抑制剂治疗者等）。]

*其他经医生评估认为不适合接种的情况。

3.慎用情况（请咨询医生，权衡利弊后决定是否接种）：

*既往接种疫苗后发生过严重不良反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）者，需特别谨慎。

*家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

*[请根据具体疫苗添加其他慎用情况。]

三、接种程序与剂量

1.接种剂次：[请填写，例如：共接种1剂次/共接种2剂次，首剂次在X月龄，第2剂次在Y月龄/岁]。

2.接种途径与部位：[请填写，例如：上臂三角肌肌内注射/上臂外侧三角肌附着处皮下注射]。

3.接种剂量：[请填写具体剂量，例如：0.5毫升/剂]。

四、可能发生的不良反应

疫苗接种后，如同药物一样，可能会出现一些不良反应，但绝大多数都是轻微、短暂的，通常不需要特殊处理即可自行缓解。

1.常见不良反应（接种后数小时至数天内可能出现）：

*局部反应：接种部位可出现红肿、疼痛、硬结、瘙痒等，一般持续1-2天。

*全身反应：可能出现低热（一般不超过38.5℃）、轻微头痛、乏力、恶心、食欲不振、轻微腹泻等，一般持续1-3天。

2.罕见不良反应：

*局部淋巴结肿大。

*中度发热，可给予物理降温或遵医嘱使用退热药。

*极少数情况下可能出现皮疹。

3.极罕见不良反应：

*严重过敏反应（如过敏性休克、血管神经性水肿等），通常发生在接种后数分钟至数小时内，表现为呼吸困难、面色苍白、血压下降、意识丧失等，一旦发生需立即抢救。

*[请根据具体疫苗添加其他极罕见不良反应，如惊厥、脱髓鞘疾病等，并注明其发生概率极低。]

五、接种前注意事项

1.请您务必向接种医生如实提供未成年人的健康状况、既往病史（尤其是神经系统疾病史）、过敏史（食物、药物、疫苗过敏史）、既往疫苗接种反应史、目前是否患病、是否正在接受任何药物治疗（包括处方药和非处方药）等信息。

2.接种前确保未成年人身体健康，无禁忌症所述情况。如有不适，请暂缓接种并咨询医生。

3.接种当天建议穿着宽松、易穿脱的衣物，以便于接种。

六、接种后注意事项

1.留观要求：接种完毕后，必须在接种单位指定区域留观30分钟。如无异常情况方可离开。如有任何不适，请立即告知现场医护人员。

2.日常护理：

*保持接种部位清洁干燥，避免搔抓，以防局部感染。

*接种后当天尽量不洗澡，或避免接种部位沾水。

*注意休息，多饮水，饮食清淡，避免剧烈运动。

3.不良反应处理：

*轻微发热、局部红肿疼痛等一般反应，通常无需特殊处理，注意休息，多饮水即可。若发热超过38.5℃或伴有明显不适，可遵医嘱服用退热药物（如对乙酰氨基酚或布洛芬）。

*如出现接种部位严重红肿、硬结持续不消退或逐渐增大，或出现高热不退、精神萎靡、严重呕吐腹泻、呼吸困难、皮疹广泛、抽搐等异常情况，请立即带未成年人前往正规医疗机构就诊，并告知医生疫