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临床诊疗指南及操作规范

详细内容

一、病史采集规范

一般项目

详细记录患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、联系方式等信息。这些信息有助于后续随访以及对患者社会背景的了解，可能会对疾病的诊断和治疗产生影响。例如，某些职业可能会接触到特定的有害物质，增加患病风险。

主诉

患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。主诉应简洁明了，一般不超过20字。准确的主诉是引导医生进行后续诊断的关键线索。例如，“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热1周”，清晰地指出了主要症状、时间以及病情变化。

现病史

这是病史的核心部分，围绕主诉详细描述疾病的发生、发展过程。包括起病情况与患病的时间，主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素等），病因与诱因，病情的发展与演变，伴随症状，诊治经过以及病程中的一般情况（如饮食、睡眠、大小便、体重变化等）。例如，对于腹痛患者，要详细询问腹痛的具体部位，是上腹部、下腹部还是全腹；疼痛性质是隐痛、绞痛还是胀痛；疼痛程度是否可以忍受；是否与进食、排便等因素有关；是否伴有恶心、呕吐、腹泻等伴随症状；是否到其他医院就诊过，做了哪些检查，诊断结果和治疗方案是什么等。

既往史

包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。例如，对于冠心病患者，要了解既往是否有高血压、糖尿病等疾病，因为这些疾病可能会相互影响，共同导致心血管系统的病变。同时，还要询问预防接种史、外伤手术史、输血史、药物过敏史等。

个人史

记录患者的社会经历（如出生地、居住地、职业、工作环境等），生活习惯（如饮食、吸烟、饮酒等），冶游史（是否有婚外性行为等）。长期吸烟、饮酒可能会对呼吸系统、消化系统等造成损害，增加患病的风险。冶游史对于某些性传播疾病的诊断具有重要意义。

家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的患者，以及家族中其他成员的健康状况。某些遗传性疾病，如血友病、遗传性高血压等，具有家族聚集性，了解家族史有助于早期发现和诊断这些疾病。

二、体格检查规范

基本要求

检查者要仪表端庄，举止大方，态度和蔼，检查前洗手，以避免交叉感染。要向患者做好解释工作，取得患者的配合。检查时要全面、系统、规范、有序，一般按照头、颈、胸、腹、四肢、脊柱等顺序进行检查。

生命体征

测量体温、脉搏、呼吸、血压。体温测量方法有腋测法、口测法、肛测法，临床上常用腋测法，测量时间为10分钟。脉搏一般触摸桡动脉，计数1分钟。呼吸观察患者胸廓起伏，计数1分钟。血压测量采用袖带法，测量前患者应安静休息5-10分钟，测量时袖带应平整缚于上臂，下缘距肘窝2-3cm，听诊器胸件置于肱动脉搏动处，测量两次，取平均值。

一般检查

观察患者的发育、营养、体型、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等。发育是否正常可以通过身高、体重、头围等指标与同龄人进行比较。营养状况可以根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况进行判断，分为良好、中等、不良。意识状态分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。

头部检查

检查头颅大小、外形、有无压痛等。眼部检查包括视力、眼压、眼球运动、结膜、巩膜、角膜、瞳孔等。耳部检查包括听力、外耳道、鼓膜等。鼻部检查包括鼻外观、鼻腔、鼻窦等。口腔检查包括口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌、扁桃体等。

颈部检查

观察颈部外形、对称性、有无包块等。触诊颈部淋巴结，检查甲状腺大小、质地、有无结节等。听诊颈部血管有无杂音。检查颈椎活动度。

胸部检查

视诊胸部外形、胸廓运动、呼吸频率和节律等。触诊胸部有无压痛、语颤等。叩诊肺部清音、浊音、实音、鼓音的分布，确定肺下界和肺下界移动度。听诊肺部呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等。检查心脏时，视诊心前区有无隆起、心尖搏动位置和范围；触诊心尖搏动、震颤等；叩诊心脏相对浊音界；听诊心率、心律、心音、杂音等。

腹部检查

视诊腹部外形、有无胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲张等。触诊腹部时，一般从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，检查有无压痛、反跳痛、肌紧张、包块等。触诊肝脏、脾脏的大小、质地、边缘等。叩诊腹部鼓音、浊音的分布，检查肝浊音界、移动性浊音等。听诊肠鸣音、血管杂音等。

脊柱四肢检查

检查脊柱的生理弯曲、活动度、有无压痛和叩击痛等。检查四肢的形态、关节活动度、肌力、肌张力等。

神经系统检查

检查脑神经功能，如视力、视野、眼球运动、面部感觉、咀嚼运动、听力、吞咽功能等。检查感觉功能，包括浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）和深感觉（位置觉、振动觉）。检查运动功能，包括肌力、肌张力、肌容积等。检查神经反射，如浅反射（角膜反射、腹壁反射等）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射等）、病理反射（巴宾斯基征等）。

三、实验室检查规范

血液检查

血常规是最常用的