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高血压鉴别诊断病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

发现血压升高[X]年，伴头晕、头痛[X]月。

三、现病史

患者于[具体时间]体检时发现血压升高，当时血压为[具体数值]mmHg，无明显头晕、头痛、心悸、胸闷等不适，未予以重视及正规治疗。此后多次测量血压均高于正常，最高达[具体数值]mmHg。近[X]月来，患者自觉头晕、头痛症状逐渐加重，头晕呈持续性，头部有昏沉感，头痛以双侧颞部及枕部为主，呈搏动性疼痛，劳累及情绪激动后症状明显加剧，休息后可稍缓解。无恶心、呕吐、视物模糊、黑矇、肢体活动障碍等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术及输血史，预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，无外地长期居住史，无疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒，否认药物及食物过敏史。生活规律，从事[具体工作]，工作压力[描述压力程度]。

六、家族史

父亲有高血压病史，于[具体年龄]因脑出血去世；母亲有糖尿病病史。家族中无其他遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：左上肢[具体数值]mmHg，右上肢[具体数值]mmHg，左下肢[具体数值]mmHg，右下肢[具体数值]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体数值]次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，淋巴细胞百分比[具体数值]%，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-）。

3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；空腹血糖[具体数值]mmol/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

5.甲状腺功能：促甲状腺激素[具体数值]mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸[具体数值]pmol/L，游离甲状腺素[具体数值]pmol/L。

（二）影像学检查

1.心电图：窦性心律，正常心电图。

2.心脏超声：各房室大小正常，室壁厚度及运动正常，心脏收缩及舒张功能正常。

3.胸部X线：心肺未见明显异常。

4.肾脏超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离，双侧肾动脉血流未见明显异常。

5.肾上腺CT：双侧肾上腺未见明显占位性病变。

（三）动态血压监测

24小时平均血压[具体数值]mmHg，白昼平均血压[具体数值]mmHg，夜间平均血压[具体数值]mmHg