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高血压危象住院病历

一、一般情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

突发剧烈头痛、心悸、视力模糊伴恶心呕吐6小时。

三、现病史

患者于入院前6小时，情绪激动后突然出现剧烈头痛，呈炸裂样，以双侧颞部及枕部为著，伴心悸、胸闷，自觉心跳加快，同时出现视力模糊，视物不清，恶心、呕吐3次，为胃内容物，非喷射性。无胸痛、呼吸困难，无肢体活动障碍及言语不利，无抽搐、意识障碍。自服“降压药”（具体不详），症状无缓解，遂由家属急送我院就诊。急诊测血压220/130mmHg，查头颅CT未见明显异常，以“高血压危象”收入我科。

起病以来，患者精神差，未进食，睡眠差，未解大小便。

四、既往史

有高血压病史10年，最高血压达200/120mmHg，平时不规则服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制不佳，波动在160-180/90-110mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

吸烟30年，平均20支/天，偶尔饮酒，无其他特殊不良嗜好。生活较规律，从事一般体力劳动。

六、家族史

父亲有高血压病史，死于脑出血；母亲有糖尿病史。否认家族中有其他遗传性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压220/130mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测下降。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

1.胸廓

胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

2.肺部

双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

3.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约2cm，无震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率110次/分，律齐，心音有力，A?＞P?，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（七）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规

白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞78%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

2.尿常规

蛋白（+），潜血（-），镜检未见红细胞及白细胞。

3.生化检查

肝肾功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。血糖6.8mmol/L。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。

4.凝血功能

凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（二）影像学检查

1.头颅CT

未见明显异常。

2.胸部X线

心肺未见明显异常。

3.心脏超声

左心房、左心室稍增大，室壁运动正常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室射血分数60%。

4.肾脏超声

双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾动脉血流未见明显异常。

九、初步诊断

（一）高血压危象

（二）高血压病3级（极高危）

（三）高脂血症

十、诊断依据

（一）高血压危象

1.患者有高血压病史10年，血压控制不佳。

2.此次因情绪激动后突发剧烈头痛、心悸、视力模糊伴恶心呕吐6小时入院。

3.入院时血压高达220/130mmHg。

（二）高血压病3级