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糖尿病护理个案研究与实践报告

引言

糖尿病作为一种常见的慢性代谢性疾病，其管理需要医疗团队、患者及其家属的共同参与和长期努力。随着疾病谱的变化，糖尿病的发病率逐年攀升，给个人健康和社会医疗带来了沉重负担。有效的糖尿病管理不仅在于血糖的控制，更在于预防和延缓并发症的发生，提高患者的生活质量。本文通过对一例2型糖尿病患者的护理个案进行深入剖析，详细阐述从评估、诊断、计划、实施到评价的完整护理过程，旨在为临床糖尿病护理实践提供参考与借鉴，强调个体化护理在糖尿病综合管理中的核心价值。

一、个案资料与背景

患者基本信息：

*姓名：（为保护隐私，此处省略真实姓名，以“患者”代称）

*性别：男

*年龄：65岁

*文化程度：初中

*职业：退休工人

*婚姻状况：已婚，与配偶同住

病史摘要：

患者于五年前因“多饮、多食、多尿伴体重下降”在外院就诊，查空腹血糖及餐后血糖均显著升高，诊断为“2型糖尿病”。初始予以口服降糖药物治疗（具体药物及剂量不详），血糖控制尚可。近一年来，患者自觉口渴、乏力症状加重，未规律监测血糖，亦未严格遵医嘱服药及控制饮食，偶有自行停药现象。一周前，因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴明显乏力、食欲减退，自测随机血糖明显升高（具体数值患者未能准确提供），为求进一步诊治收入我院内分泌科。

入院查体：

*T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg。

*身高170cm，体重75kg，体质指数（BMI）25.9kg/m2，属于超重范围。

*神志清楚，精神略显萎靡。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无明显水肿，双侧足背动脉搏动尚可，双足皮肤温度正常，痛觉、触觉存在。

辅助检查：

*空腹血糖：15.6mmol/L

*餐后2小时血糖：22.3mmol/L

*糖化血红蛋白（HbA1c）：9.8%

*尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-）

*肝肾功能：大致正常

*血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L

*胸部X线片：提示双肺纹理增多、模糊，考虑支气管炎改变。

入院诊断：

1.2型糖尿病

2.糖尿病性高血糖状态

3.急性支气管炎

二、护理评估

（一）生理功能评估

1.血糖控制情况：患者近一年血糖控制差，入院时空腹及餐后血糖显著升高，HbA1c高达9.8%，提示长期血糖控制不佳。

2.营养与代谢：BMI25.9kg/m2，超重。患者存在饮食控制不佳，喜食精米白面、油腻食物及甜食，蔬菜摄入少，饮食结构不合理。

3.并发症风险：长期血糖控制不佳，已出现乏力等全身症状。目前双下肢感觉、血运尚可，但需警惕糖尿病大血管及微血管并发症的发生。血脂异常，增加了心血管疾病风险。

4.感染情况：存在急性支气管炎，体温轻度升高，咳嗽、咳痰，影响休息与进食。

（二）心理社会评估

1.疾病认知：患者初中文化，对糖尿病的病因、并发症、治疗及自我管理知识了解甚少，认为“血糖高点没关系，没症状就不用吃药”。

2.情绪状态：因疾病反复、需长期治疗以及对并发症的担忧，患者表现出焦虑、沮丧情绪，对治疗缺乏信心，存在侥幸心理。

3.家庭支持系统：配偶对患者的照顾较为细心，但同样缺乏糖尿病相关知识，对患者的饮食管理和用药监督能力有限。子女工作较忙，探望次数不多，但能提供经济支持。

4.经济状况：退休工人，有医保，基本医疗费用可负担。

（三）治疗依从性与自我管理能力评估

1.用药依从性：差。患者未能坚持规律服药，存在自行增减药量甚至停药行为。

2.血糖监测：未规律监测血糖，家中无血糖仪，对血糖监测的重要性认识不足。

3.饮食控制：差。未能遵循糖尿病饮食原则，饮食随意性大。

4.运动锻炼：几乎不运动，日常活动量少。

5.自我护理技能：缺乏糖尿病足护理、低血糖预防与识别等相关技能。

三、护理诊断与目标

（一）主要护理诊断

1.血糖过高：与胰岛素分泌相对不足、药物治疗不规范、饮食控制不良有关。

2.知识缺乏：与患者及家属对糖尿病的病因、临床表现、并发症、治疗及自我管理知识不足有关。

3.焦虑：与疾病迁延不愈、担心并发症及治疗效果有关。

4.营养失调：高于机体需要量，与饮食结构不合理、能量摄入过多有关。

5.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、低血糖、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、心血管疾病。

6.活动无耐力：与血糖过高、感染有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间）：

*患者血糖