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工作场所伤害补偿协议合同范文

甲方（用人单位）：

名称：[用人单位全称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[单位地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（劳动者）：

姓名：[劳动者姓名]

性别：[性别]

身份证号：[身份证号码]

地址：[家庭住址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方于[具体日期]在工作场所因[具体事故原因]遭受伤害，为妥善解决乙方工伤待遇及相关事宜，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》等相关法律法规，达成如下协议：

一、双方确认

1.乙方在甲方[具体工作地点]工作期间，于[具体日期]，在从事[具体工作内容]时，因[详细事故经过]，导致[乙方受伤情况，如身体某部位受伤、受伤程度等]。

2.甲方已经及时将乙方送往[救治医院名称]进行治疗，乙方目前伤情稳定，经过治疗，身体正在逐步恢复。

二、补偿项目及金额

1.医疗费：甲方已经承担乙方在[治疗时间段]内在[救治医院名称]治疗期间的全部医疗费用，共计人民币[X]元。该费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等与此次伤害治疗相关的所有费用。

2.误工费：乙方因伤无法正常工作，甲方同意按照乙方受伤前的月平均工资[X]元标准，向乙方支付从受伤之日（[受伤日期]）起至[预计恢复工作日期]期间的误工费，共计人民币[X]元。

3.护理费：在乙方住院治疗期间（[住院时间段]），甲方安排专人对乙方进行护理，或者按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，向乙方支付护理费共计人民币[X]元。

4.营养费：考虑到乙方受伤后的身体恢复需要，甲方同意向乙方支付营养费人民币[X]元。

5.一次性伤残补助金（如构成伤残）：经[鉴定机构名称]鉴定，乙方此次伤害构成[伤残等级]伤残，甲方按照相关规定向乙方支付一次性伤残补助金人民币[X]元。

6.其他费用：甲方同意向乙方支付因本次伤害产生的交通费、住宿费等其他合理费用共计人民币[X]元。

以上各项补偿费用总计人民币[大写：X元整]（小写：￥[X]元）。

三、支付方式及时间

1.本协议签订后[X]个工作日内，甲方一次性向乙方支付上述补偿费用的[X]%，即人民币[大写：X元整]（小写：￥[X]元）。

2.剩余[X]%的补偿费用，即人民币[大写：X元整]（小写：￥[X]元），在乙方完成后续治疗（如有）并经甲方确认后[X]个工作日内支付。

3.甲方支付上述款项时，应通过银行转账的方式将款项支付至乙方指定的银行账户，乙方指定银行账户信息如下：

开户银行：[银行名称]

账户名称：[开户人姓名]

账号：[银行账号]

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.有权要求乙方配合进行与此次伤害相关的调查、鉴定等工作。

2.按照本协议约定的时间和金额向乙方支付补偿费用。

3.为乙方提供必要的协助和支持，帮助乙方办理与此次伤害相关的保险理赔等手续。

（二）乙方权利与义务

1.有权按照本协议约定获得相应的补偿费用。

2.配合甲方进行与此次伤害相关的调查、鉴定等工作，如实提供相关资料和信息。

3.在接受治疗期间，遵守医院的各项规章制度，积极配合治疗，争取早日康复。

4.承诺不再就本次伤害事故向甲方主张除本协议约定之外的任何其他费用或赔偿。

五、必威体育官网网址条款

甲乙双方应对本协议的内容及在签订和履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以必威体育官网网址，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

六、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付补偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部补偿费用及违约金。

2.若乙方违反本协议约定，不配合甲方进行调查、鉴定等工作，或者向甲方提供虚假资料和信息，甲方有权暂停支付补偿费用，直至乙方改正为止。若乙方的违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

七、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、协议生效

本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________________

法定代表人或授权代表（签字）：______

签订日期：______年____月____日

乙方（签字）：__________________

签订日期：______年____月____日