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怀孕门诊病历

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育史：已婚，[孕次]孕[产次]产

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

停经[X]周，伴[具体不适症状，如恶心、呕吐、腹痛等][X]天。

三、现病史

患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体日期]。停经后[X]周左右出现轻微恶心、晨起呕吐等早孕反应，程度较轻，未影响日常生活，未进行特殊处理。近[X]天来，自觉恶心、呕吐症状加重，进食后即吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁及咖啡样物，同时伴有乏力、头晕、食欲减退等症状。无腹痛、阴道流血、阴道流液等不适。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量一般，大小便正常，体重较孕前无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。平时生活规律，注意个人卫生。

六、月经史

初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经日期为[具体日期]。

七、婚育史

已婚，配偶体健。[孕次]孕[产次]产，[具体描述既往孕产情况，如顺产、剖宫产、流产等，包括时间、原因等]。

八、家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病、先天性疾病及传染病史。

九、体格检查

（一）一般情况

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（二）全身检查

皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈孕状腹，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）产科检查

1.腹部检查

-视诊：腹部膨隆，呈纵椭圆形，腹壁无妊娠纹、手术瘢痕及静脉曲张。

-触诊：子宫底高度约在[具体高度，可根据孕周估计]，子宫软，无宫缩，胎位触诊不清（因孕周较小），胎心率未闻及（孕周小可能听不到）。

-测量：腹围[X]cm，宫高[X]cm。

2.骨盆外测量

-髂棘间径：[X]cm（正常范围23-26cm）

-髂嵴间径：[X]cm（正常范围25-28cm）

-骶耻外径：[X]cm（正常范围18-20cm）

-坐骨结节间径：[X]cm（正常范围8.5-9.5cm）

-出口后矢状径：[X]cm（正常范围8-9cm）

（四）妇科检查

外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，黏膜光滑，无充血及赘生物，分泌物量少，色白，无异味。宫颈光滑，呈紫蓝色，质软，无举痛及摇摆痛。子宫增大如孕周大小，质软，活动度好，无压痛。双侧附件区未触及异常包块及压痛。

十、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。提示轻度贫血（根据检查结果判断）。

2.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（+）（考虑与呕吐导致的代谢紊乱有关），尿比重[X]，其余各项指标正常。

3.血生化：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，提示电解质轻度紊乱（根据具体数值判断）。

4.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，凝血酶时间[X]秒，各项指标正常。

5.血型及抗体筛查：血型为[具体血型]，抗体筛查阴性。

6.人绒毛膜促性腺激素（hCG）：[X]IU/L，与孕周基本相符。

7.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）[X]mIU/L