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脑挫裂伤临床路径（2025年版）

一、适用对象

第一诊断为脑挫裂伤（ICD-10：S06.201），包括单纯脑挫裂伤、脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血（未合并颅内血肿需手术者、未合并脑干损伤及严重多发伤）的成年患者（18-65岁）。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《颅脑损伤救治指南（2023版）》（中国神经外科医师协会）：

病史：有明确头部外伤史（如车祸、高处坠落、打击伤等），伤后可伴有意识障碍（持续时间＜24小时，或无意识障碍但有头痛、头晕等症状）；

临床表现：

局部症状：头痛（多为伤灶部位持续性胀痛）、恶心呕吐（颅内压轻度升高所致）、局灶性神经功能障碍（如肢体肌力下降、感觉异常、言语不清等，与挫裂伤部位相关）；

生命体征：早期可出现血压轻度升高、心率减慢（颅内压代偿期表现），严重时可出现血压下降、呼吸不规则（需警惕病情进展）；

影像学检查：

头颅CT：示脑实质内片状高密度影（脑挫伤出血灶），可伴脑沟、脑回模糊（脑水肿），或蛛网膜下腔可见高密度影（合并蛛网膜下腔出血），无明显颅内血肿（血肿量＜20ml）；

头颅MRI（必要时）：T1WI示脑实质低信号或等信号，T2WI及FLAIR示高信号，可更清晰显示脑挫裂伤范围及程度（适用于病情稳定后进一步评估）。

三、治疗方案选择依据

保守治疗为主：适用于意识清楚或意识障碍较轻（GCS评分13-15分）、无进行性意识恶化、头颅CT示脑挫裂伤范围局限、无明显占位效应（中线结构移位＜5mm、脑室受压不明显）的患者；

手术治疗指征（超出本路径，需转入颅内血肿临床路径）：

意识障碍进行性加重（GCS评分下降≥2分）；

头颅CT示脑挫裂伤灶扩大，合并颅内血肿形成（血肿量＞20ml），或中线结构移位≥5mm、脑室明显受压；

颅内压持续升高（ICP＞20mmHg），保守治疗无效。

四、标准住院流程

（一）住院第1天（急诊入院）

病史采集与体格检查：

详细询问外伤时间、受伤机制、伤后意识变化（有无昏迷、昏迷持续时间）、伴随症状（头痛、呕吐、抽搐等）；

体格检查：重点评估GCS评分（睁眼反应、语言反应、运动反应）、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力及肌张力、生理反射及病理征，同时检查全身其他部位有无合并伤（如胸腹部损伤、骨折）；

辅助检查：

必查项目：头颅CT（平扫）、血常规、凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、心电图、胸部X线片（排除胸部合并伤）；

可选项目：头颅MRI（病情稳定后）、颅内压监测（GCS评分≤12分或有颅内压升高风险者）；

治疗措施：

一般处理：卧床休息（床头抬高15-30°，利于颅内静脉回流）、吸氧（血氧饱和度维持＞95%）、持续心电监护（监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度）；

对症治疗：

头痛：给予非甾体类抗炎药（如布洛芬，避免使用吗啡类药物，防止抑制呼吸）；

恶心呕吐：给予止吐药（如甲氧氯普胺、昂丹司琼）；

预防脑水肿：给予甘露醇（0.25-0.5g/kg，快速静脉滴注，q6-8h）或甘油果糖（250ml，静脉滴注，q12h），必要时联合呋塞米（20-40mg，静脉推注，q12h）；

预防并发症：给予质子泵抑制剂（如泮托拉唑，40mg，静脉滴注，qd）预防应激性溃疡，预防性使用抗生素（仅用于合并开放性损伤或肺部感染高危者）；

病情告知：向患者及家属告知病情严重程度、治疗方案及可能风险（如病情进展为颅内血肿需手术、出现肺部感染等并发症），签署知情同意书。

（二）住院第2-3天

病情监测：

每4小时评估GCS评分、瞳孔变化，监测生命体征及颅内压（如有监测）；

复查头颅CT（若出现意识恶化、头痛加重、呕吐频繁或瞳孔异常，立即复查；病情稳定者可在住院第3天常规复查），评估脑挫裂伤灶及脑水肿变化；

治疗调整：

根据头颅CT结果调整脱水方案：若脑水肿加重，增加甘露醇使用频率或联合人血白蛋白（10-20g，静脉滴注，qd）；若脑水肿减轻，逐渐减少脱水剂用量；

维持水电解质平衡：根据电解质结果补充钠、钾（脑水肿期易出现低钠血症，需重点监测）；

护理措施：协助患者翻身（q2h）、拍背，鼓励有效咳嗽咳痰，预防肺部感染；指导患者进行肢体主动或被动活动，预防深静脉血栓。

（三）住院第4-7天

病情评估：

每日评估GCS评分、神经功能缺损症状（如肢体肌力、言语功能），监测生命体征；

复查血常规、肝肾功能、电解质（评估药物副作用及全身状况），必要时复查头颅CT（若仍有头痛、头晕等症状）；

治疗优化：

逐渐停用脱水剂（脑水肿多在伤后3-7天达到高峰，之后逐渐消退）；

对症治疗：仍有头痛、头晕者，继续给予对症药物；神经功能缺损者，可给予营养神经药物（如胞磷胆碱