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2025《经皮冠状动脉介入治疗指南》核心要点解读

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病血运重建的核心手段，在我国近九年间实现了技术快速普及与疗效持续提升。2025版《经皮冠状动脉介入治疗指南》（以下简称“指南”）基于国内外必威体育精装版临床研究证据，在PCI指征界定、策略选择、技术实施及长期管理等方面完成系统性更新，首次构建“评估-决策-操作-随访”标准化路径，为临床实践提供精准指导，切实保障患者安全与预后获益。

一、诊疗前提：从“解剖判断”到“功能导向”的精准评估革新

指南最关键的突破在于建立“解剖+功能+风险”三维评估体系，打破以往单纯依赖冠状动脉狭窄程度的决策模式，实现PCI指征的精准化界定。

（一）核心指征的量化标准

指南明确PCI的核心适应证需结合狭窄程度与缺血证据双重判断，首次细化不同场景下的决策阈值：

明确适应证：

典型心肌缺血症状伴显著狭窄：非左主干狭窄＞70%或左主干狭窄＞50%（Ⅰ，C-EO）；

症状不典型但严重狭窄：非左主干狭窄≥90%（Ⅰ，C-EO）；

临界病变（非左主干50%-70%）：若负荷试验证实心肌缺血，或功能学/腔内影像学检查达标，可启动PCI（Ⅰ，A）。

功能学评估标准：

血流储备分数（FFR）与定量血流分数（QFR）分界值均为0.80，测值＜0.80提示心肌缺血，具备PCI指征（Ⅰ，A）；其中FFR需经腺苷等药物扩张微血管后通过压力导丝测量，QFR可通过冠状动脉造影定量分析获得，后者更具无创优势。

腔内影像学评估标准：

血管内超声（IVUS）：管腔直径3.5mm血管中，最小管腔面积（MLA）＜4mm2（左主干＜6mm2，亚洲患者左主干＜5.5mm2）提示缺血相关病变（Ⅰ，A）；

光学相干断层成像（OCT）：同管径血管中MLA＜3mm2（左主干＜5mm2）为干预阈值，且能精准识别斑块性质与内膜损伤（Ⅰ，A）。

（二）风险分层工具的优化选择

针对复杂病变患者，指南推荐阶梯式风险评分体系指导策略决策：

基础评分：SYNTAX评分用于评估病变解剖复杂程度，SYNTAXⅡ评分纳入临床因素优化预后预测（Ⅰ，B-R）；

中国特色评分：无保护左主干病变优先采用NERSⅡ评分，该评分联合临床与解剖特征，预测主要不良心脏事件准确率优于传统评分，＞19分是血栓风险的独立预测因素（Ⅱa，B-NR）；

手术风险评分：STS评分与EuroSCOREⅡ评分用于评估术后不良心脑血管事件发生率，辅助选择PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）（Ⅰ，B-R）。

（三）特殊病变的评估重点

对高风险病变类型，指南强调多维度评估的必要性：

复杂病变：涵盖开口、分叉、钙化、迂曲、长段弥漫（＞20mm）、血栓性、小血管、慢性完全闭塞（CTO）及左主干病变，需结合SYNTAX评分与器官功能评估风险（Ⅰ，C-EO）；

CTO病变：需评估侧支循环代偿情况与心肌存活状态，优先通过正电子发射断层成像、心脏磁共振钆延迟强化或多巴酚丁胺负荷超声心动图识别存活心肌，预测PCI获益（Ⅱa，C-EO）。

二、血运重建策略：基于疾病类型的分层优化

指南针对稳定性冠心病（SCAD）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）三大类疾病，建立差异化的血运重建路径，核心强调“时机优先+完全血运重建”原则。

（一）稳定性冠心病（SCAD）：精准筛选获益人群

SCAD患者需严格遵循“药物优先、血运重建补充”原则，指南明确PCI的启动条件与策略选择：

强适应证人群：强化药物治疗后仍有缺血症状，且存在大范围心肌缺血，尤其左主干合并严重3支病变或CTO并发缺血性心力衰竭者（Ⅰ，C-EO）；

血运重建选择：

左主干/左前降支近段合并多支病变：建议心脏团队会诊，结合SYNTAX评分优选CABG（Ⅰ，C-EO），研究显示此类患者CABG生存获益更显著；

CTO合并多支病变伴心衰：开通供血范围广泛的闭塞血管可改善预后，为强适应证（Ⅰ，B-NR）；

复杂高危患者：CABG禁忌或极高危者，需在机械循环支持下实施PCI（Ⅰ，C-EO）。

（二）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：时效与风险匹配

指南突出“快速诊断+分层干预”，基于高敏肌钙蛋白与风险评分优化救治流程：

诊断优化：发病60分钟内完成2次高敏肌钙蛋白检测（即刻与1-2小时后），快速诊断或排除非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（Ⅰ，B-NR）；

时机选择：

极高危（GRACE评分＞140分或合并心源性休克等）：2小时内紧急PCI（Ⅰ，A）；

高危（GRACE评分100-1