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手术病人交接记录单

手术病人交接，绝非简单的信息传递，而是对患者当前状态、诊疗计划、潜在风险以及注意事项的全面、准确、及时的沟通与确认。交接单的价值主要体现在以下几个方面：

首先，保障患者安全是交接单的首要目标。通过标准化的记录与核对，可以有效避免因信息遗漏、误传或理解偏差导致的医疗差错，例如错误的手术部位、过敏史未被知晓、术前准备不完善等严重问题。

其次，明确医护责任。交接单作为医疗文书的一部分，清晰记录了交接双方的姓名、时间及交接内容，为医疗行为的追溯提供了客观依据，有助于明确各方在特定诊疗阶段的责任。

再者，促进团队协作与信息共享。手术病人的照护需要多学科团队的紧密配合，交接单能够确保所有相关人员对患者情况有一致的认知，从而协同制定并执行最佳治疗方案。

此外，提升医疗质量与效率。规范的交接流程可以减少不必要的重复询问和检查，缩短患者在各环节的等待时间，同时为医疗质量控制和持续改进提供了宝贵的数据支持。在法律层面，一份完整、规范的交接记录也可作为重要的法律文书，在医疗纠纷处理中发挥关键作用。

二、手术病人交接记录单的核心内容构成

一份科学有效的交接单应涵盖从患者离开前一医疗单元（如病房、急诊科）直至进入下一接收单元（如手术室、麻醉恢复室、ICU或返回病房）过程中所有关键信息。其内容应根据交接场景（如术前病房与手术室交接、术后麻醉恢复室与病房交接等）的不同而有所侧重，但总体应遵循全面、准确、简洁、重点突出的原则。

（一）患者基本信息与身份确认

在交接伊始，关于患者的基本身份信息必须得到严格核对与确认，这是杜绝医疗差错的第一道防线。通常应包括患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号等。更重要的是，需通过至少两种身份识别方式（如核对腕带、询问患者姓名及出生日期）进行确认，并记录于交接单上。

（二）交接的时间、地点与双方人员信息

清晰记录交接发生的具体时间（精确到分钟）和地点，以及参与交接的双方医护人员姓名、职称或岗位，有助于明确责任主体和时间节点。

（三）患者当前状况评估

这是交接内容的核心，需要全面反映患者在交接时刻的整体状态。

1.主诉与诊断：简要记录患者本次手术的主要原因、入院诊断及拟行手术名称。

2.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，并注明测量时间及吸氧方式（如适用）。

3.意识状态：采用GCS评分或其他标准化评估工具记录患者的清醒程度、精神状态。

4.管道与引流：详细记录患者身上所有管道的类型、置入深度、引流液的颜色、性质和量，如静脉通路（类型、部位、是否通畅、液体种类及速度）、导尿管、胃管、胸腔闭式引流管等。

5.皮肤与黏膜：评估并记录患者皮肤完整性，有无压疮、皮疹、破损、出血点，尤其是骨隆突处及受压部位的皮肤情况。

6.过敏史与特殊饮食：明确记录患者药物及食物过敏史（包括过敏原及反应），以及术前禁食水（NPO）时间和特殊饮食要求。

7.活动与自理能力：简要评估患者的活动耐力及日常生活自理能力。

（四）术前相关信息（针对术前交接）

若为病房与手术室之间的术前交接，还需重点包含：

1.术前准备完成情况：如手术同意书、麻醉同意书等法律文书的签署，术前皮肤准备（备皮、标记手术部位），肠道准备，血型核对与备血情况，术前用药（种类、剂量、给药时间），抗生素皮试结果及预防性抗生素使用情况。

2.既往史与用药史：简要回顾患者重要的基础疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等）及其目前控制情况，长期服用药物（尤其是抗凝药、降压药、降糖药）的停药情况。

3.实验室检查与辅助检查结果：关键的术前检查结果，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图、影像学检查（X光、CT、MRI等）的重要发现，可摘要记录或注明报告位置。

（五）术中相关信息与术后即刻情况（针对术后交接）

若为手术室或麻醉恢复室与病房/ICU之间的术后交接，需详细记录：

1.手术情况：手术名称、手术者、麻醉方式、手术开始与结束时间、术中失血量、尿量、输液量、输血量及种类。

2.术中特殊情况：有无异常出血、心律失常、低血压等并发症或特殊事件发生。

3.麻醉复苏情况：麻醉苏醒评分（如Aldrete评分），有无麻醉相关并发症。

4.术后医嘱执行情况：术后带回的药物（种类、剂量、用法），止痛方案，抗生素使用，液体治疗计划。

5.标本去向：术中切除标本的名称、送检情况。

6.术后重点观察事项：如切口渗血情况、引流情况、疼痛评分及处理、有无恶心呕吐等。

（六）携带物品与文书

交接时，患者随身携带的病历资料、影像学片子、贵重物品、个人用物等，均应在交接单上列出并双方确认。

（七）交接双方确认与签名

交接内容逐项核对无误后，交接双方医护人员需在记录单上签名确认，以示交接完成。对于交接过程中发现