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手术医师手术权限授权书

授权方（甲方）：[医院/机构全称]

法定代表人/授权代表：

地址：

联系方式：

被授权方（乙方）：[医师姓名]

性别：

身份证号码：

医师资格证书编号：

医师执业证书编号：

执业地点：[科室名称]

职称/职务：

为规范医疗行为，保障医疗安全与医疗质量，明确医师手术权限，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗质量管理办法》及本院相关规章制度，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，经甲方医疗技术临床应用管理委员会（或相应学术及管理组织）评估审议通过，就乙方手术权限授权事宜达成如下协议：

一、授权范围与级别

根据乙方的专业技术职称、临床工作经验、手术技能、理论知识及近年来手术效果、医疗安全记录等综合考评结果，甲方授权乙方在其执业范围内，可独立（或在上级医师指导下）实施以下级别及类别的手术操作：

1.一级手术：授权乙方独立实施本专业领域内的常规小手术，此类手术技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小。例如：[列举1-2种代表性一级手术，如：体表小肿瘤切除术、清创缝合术等]。

2.二级手术：授权乙方独立实施本专业领域内的中等手术，此类手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险程度中等。例如：[列举1-2种代表性二级手术，如：胆囊切除术、疝修补术等]。

3.三级手术：授权乙方在上级医师指导下（或根据实际能力评估后授权独立实施）本专业领域内的较大手术，此类手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较高。例如：[列举1-2种代表性三级手术，如：胃癌根治术、人工股骨头置换术等]。具体手术项目及是否需上级医师指导，以甲方医疗技术临床应用管理委员会最终评估意见为准。

4.四级手术：（如授权）授权乙方作为术者参与本专业领域内的重大手术，或在上级医师指导下担任第一助手，逐步积累经验。此类手术技术难度大、手术过程复杂、风险程度高。例如：[若授权，列举1种代表性四级手术，如：肝叶切除术、复杂先心病矫治术等]。此级别手术的独立实施权限需经过更高层级的专项评估与审批。

5.其他特殊诊疗操作：[如适用，可列明授权的其他有创操作，如：中心静脉穿刺置管术、内镜下息肉切除术等]。

（注：以上各级别手术具体目录及名称，参照国家卫生健康行政部门及甲方制定的《手术分级管理目录》执行。乙方具体可实施的手术项目以甲方最终审批并公示的清单为准。）

二、授权期限

本授权书有效期自[YYYY年MM月DD日]起至[YYYY年MM月DD日]止。

三、被授权人责任与义务

1.乙方承诺在本授权书明确的范围内开展手术工作，严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业规范及甲方各项规章制度，恪守医疗核心制度，特别是三级医师查房制度、手术安全核查制度、疑难危重病例讨论制度等。

2.乙方应不断学习专业知识，提高手术技能，确保手术操作的规范性和安全性，对患者生命健康负责。

3.严格掌握手术适应症与禁忌症，术前认真进行病例讨论，制定详细手术方案及应急预案。术中仔细操作，术后密切观察患者病情变化，妥善处理并发症。

4.对于超出本人授权范围或技术能力的手术，乙方应主动向上级医师或科室负责人报告，并及时申请会诊或转诊，不得擅自开展。

5.认真、准确、及时地完成医疗文书的书写，包括术前小结、手术记录、术后病程记录等。

6.积极参加甲方组织的业务培训、考核及医疗质量控制活动，主动报告医疗安全（不良）事件。

7.维护患者知情权、隐私权等合法权益，做好医患沟通工作。

四、授权方权利与监督

1.甲方有权对乙方手术权限的行使情况进行监督、检查与考核。

2.甲方医疗技术临床应用管理委员会（或相应组织）将定期（如每年度或每两年）对乙方的手术资质、手术能力及授权执行情况进行重新评估，必要时可进行不定期抽查或专项评估。

3.对于乙方在授权范围内开展手术工作中出现的医疗质量问题或安全隐患，甲方有权进行调查，并根据调查结果及相关规定采取相应处理措施。

五、权限的变更、暂停与撤销

1.权限变更：乙方在授权期内，如通过更高职称评审、积累更多高难度手术经验并经再次评估合格，可按甲方规定程序申请更高级别或更广泛范围的手术权限。

2.权限暂停与撤销：出现下列情况之一者，甲方有权暂停或撤销对乙方的部分或全部手术授权：

*乙方在手术操作中发生严重医疗差错或医疗事故，并负有主要或完全责任；

*乙方执业资格被吊销、注销或受到暂停执业行政处罚；

*乙方因身体健康状况、业务能力等原因，无法保证手术安全与质量；

*乙方违反本授权书约定或甲方相关规章制度，经提醒教育后仍不改正；

*定期或不定期考核不合格，或医疗技术临床应用管理委员会评估认为其已不具备相应手术能力；

*其他可能