医院感染预防控制工作手册.docxVIP

医院感染预防控制工作手册

第一章总则

1.1目的与意义

医院感染（以下简称“院感”）预防与控制是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医护人员职业健康及医疗服务质量。为规范我院各项诊疗活动中的感染控制行为，降低院感发生风险，保障医疗安全，特制定本手册。本手册旨在为全院各级各类人员提供清晰、实用的院感防控指引，确保各项措施落到实处，形成常态化、规范化的工作机制。

1.2指导思想

以国家相关法律法规、标准及规范为依据，坚持“预防为主、防治结合”的方针，树立“人人都是感控实践者”的理念，将院感防控融入医疗活动的各个环节，持续改进，不断提升我院院感管理水平。

1.3适用范围

本手册适用于我院所有科室、部门及全体工作人员（包括医护、技、药、行政、后勤、进修实习人员、规培人员及其他在院工作的相关人员），以及在院就诊的患者及其家属。

第二章组织管理

2.1组织架构

医院成立院感管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，相关职能科室负责人及临床、医技科室主任为成员。委员会下设院感管理科（或专职人员），负责日常院感防控工作的组织、协调、监督与指导。各科室成立院感管理小组，由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成，负责本科室的院感防控具体工作。

2.2职责分工

*院感管理委员会：审定院感管理规章制度和工作计划；组织开展全院性院感防控知识培训；协调解决院感管理工作中的重大问题；监督检查各项防控措施的落实情况。

*院感管理科（专职人员）：在委员会领导下，具体负责院感监测、风险评估、技术指导、监督检查、培训考核、暴发事件调查处置等工作。

*科室院感管理小组：执行医院院感管理规章制度；组织本科室人员学习院感知识；落实各项防控措施；开展本科室院感监测与报告；及时发现和处理院感隐患。

*医务人员：严格执行手卫生、标准预防等各项院感防控规定；正确使用防护用品；主动参与院感监测与报告；积极参加院感知识培训。

第三章核心感染预防与控制措施

3.1手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范。

*洗手与手消毒指征：严格遵循“两前三后”原则及其他需要洗手或手消毒的情况。

*洗手方法：采用流动水和皂液（或抗菌皂液），按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒，然后冲洗干净并擦干。

*手消毒：当手部无明显污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒，揉搓至手部干燥。

*设施保障：各诊疗区域应配备合格的洗手设施、皂液、干手用品及速干手消毒剂，并方便取用。

3.2标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，旨在最大限度减少病原体传播的风险。

*个人防护用品（PPE）的选择与使用：根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

*呼吸卫生与咳嗽礼仪：医务人员和患者在咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后应立即执行手卫生。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一灭菌”，规范处理医疗锐器。

*环境物体表面清洁与消毒：保持诊疗环境清洁，对高频接触表面进行定期清洁与消毒。

*医疗废物管理：严格按照类别分类收集、包装、标识、转运和处置医疗废物。

3.3隔离预防

在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播），对确诊或疑似感染患者采取相应的隔离措施。

*空气传播疾病的预防：患者应安置在负压隔离病房；医务人员进入时需佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能检测；限制探视。

*飞沫传播疾病的预防：患者应安置在单人病房或同种病原同室隔离；医务人员与患者近距离接触时佩戴外科口罩；患者之间距离应保持在一米以上。

*接触传播疾病的预防：患者应安置在单人病房或同种病原同室隔离；医务人员接触患者或其环境前应戴手套，必要时穿隔离衣；诊疗器械专人专用或一用一消毒。

3.4重点部门与重点环节感染控制

3.4.1手术室

*严格执行手术器械的清洗、消毒与灭菌流程。

*规范手术人员的着装与无菌操作技术。

*加强手术过程中的环境管理，控制人员流动，维持适宜的温湿度和空气质量。

*落实手术部位感染的预防措施，如术前皮肤准备、合理预防性使用抗菌药物等。

3.4.2重症监护病房（ICU）

*强化手卫生依从性，严格执行接触隔离措施。

*加强对血管内导管、导尿管、呼吸机管路等侵入性操作的管理，减少相关感染。

*规范抗菌药物的使用，预防多重耐药菌感染与传播。

*做好环境清洁消毒，尤其是高频接触表面。

3.4.3其他重点部门

包括新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检