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胸腔穿刺术操作规范及评分标准（修订版）

胸腔穿刺术是临床用于诊断胸腔积液性质、缓解大量积液/积气引起的呼吸困难，或进行胸腔内给药的常用有创操作。本修订版规范依据《临床诊疗指南?呼吸病学分册（2022年版）》《临床操作技术规范?急诊医学分册》，结合临床实践优化操作细节与风险控制要点，并配套评分标准，适用于各级医疗机构医护人员培训与考核。

一、操作前规范（总分20分）

（一）适应证与禁忌证评估（5分）

适应证（2分）：

诊断性穿刺：不明原因胸腔积液，需抽取积液明确性质（如渗出液/漏出液、病原学检测）；

治疗性穿刺：中至大量胸腔积液/积气导致呼吸困难，需引流减压；胸腔内感染需注入抗生素。

禁忌证（3分）：

绝对禁忌证：未纠正的凝血功能障碍（血小板＜50×10?/L、INR＞1.5）、穿刺部位皮肤/软组织急性感染、张力性气胸未行闭式引流前；

相对禁忌证：严重心肺功能不全（如急性左心衰）、剧烈咳嗽无法配合、大量腹水、妊娠晚期（需调整穿刺点避开子宫）；

评分要点：漏评1项绝对禁忌证扣1分，未区分绝对/相对禁忌证扣1分。

（二）患者准备（7分）

知情告知（2分）：向患者及家属说明操作目的、过程、可能风险（如气胸、出血、感染），签署《有创操作知情同意书》；

术前检查（2分）：核对胸部影像学资料（胸片/CT，确认积液/积气位置、量），复查血常规、凝血功能（异常者需纠正后操作）；

体位与配合指导（3分）：

常规体位：患者取坐位，面向椅背，双手置于椅背上缘，头伏于前臂（暴露背部）；

无法坐起者：取半卧位，患侧稍高，手臂上举置于头部两侧；

指导患者平静呼吸，避免咳嗽、活动（穿刺时需配合屏气）；

评分要点：未签署知情同意书扣2分，未核对影像学资料扣1分，体位摆放错误扣2分。

（三）物品与环境准备（8分）

物品清单（5分）：

基础器械：胸腔穿刺包（含穿刺针、三通开关、注射器（5mL、50mL）、止血钳、孔巾、纱布）、无菌手套（2副）、碘伏棉球、2%利多卡因（5mL）、标本容器（抗凝管、普通管，按需准备）、引流袋（治疗性穿刺用）、急救物品（肾上腺素、吸氧装置、除颤仪）；

特殊物品：超声探头（超声引导穿刺时，需无菌套）；

环境要求（3分）：操作室清洁、通风，室温22-25℃，遮挡患者隐私，核对操作环境无菌区域（避免人员频繁走动）；

评分要点：缺1项关键器械扣1分，未准备急救物品扣2分，环境未遮挡隐私扣1分。

二、操作过程规范（总分50分）

（一）穿刺点定位（8分）

定位方法（4分）：

超声定位（首选）：用超声确认积液最深部位，标记穿刺点（避开血管、肋骨下缘）；

体表定位（无超声时）：

积液穿刺：选择叩诊实音区，肩胛线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间（避免第9肋间以下，防止损伤膈肌）；

积气穿刺：选择锁骨中线第2肋间（患侧）；

标记与消毒（4分）：

用记号笔标记穿刺点，以穿刺点为中心，碘伏螺旋式消毒（范围直径≥15cm），待干后铺无菌孔巾（孔巾中心对准穿刺点）；

评分要点：定位错误（如积液穿刺选腋后线第9肋间）扣4分，消毒范围不足扣2分，未铺孔巾扣2分。

（二）局部麻醉（10分）

麻醉操作（6分）：

戴无菌手套，抽取2%利多卡因，从穿刺点皮肤垂直进针，先打皮丘（直径约0.5cm），再逐层麻醉皮下组织、肋间肌（进针时边回抽边注射，避免注入血管），直至胸膜层（回抽见积液/积气后，稍退针，注入少量麻药）；

麻醉要点（4分）：麻醉深度需达胸膜，避免麻醉不充分导致操作中疼痛；回抽无血方可注药（防止麻药入血）；

评分要点：未回抽直接注药扣3分，麻醉未达胸膜层扣2分，麻药外漏污染无菌区扣1分。

（三）穿刺操作（22分）

穿刺针置入（12分）：

术者持穿刺针（连接50mL注射器，三通开关关闭），沿麻醉路径缓慢进针（与皮肤垂直或稍向肋骨上缘倾斜，避免损伤肋间神经血管）；

进针过程中持续回抽，当注射器内出现积液/积气时，停止进针（此时针尖已进入胸腔，深度约3-5cm，视患者体型调整）；

固定穿刺针（用止血钳贴近皮肤夹住针体，防止针尖移位）；

积液/积气抽取（10分）：

诊断性穿刺：抽取积液50-100mL（避免过多抽取导致负压性肺水肿），注入标本容器（标注患者信息、标本类型）；

治疗性穿刺：连接引流袋，缓慢放液，首次放液量≤600mL，后续每次≤1000mL（放液速度≤50mL/min，避免过快放液导致循环波动）；

操作中密切观察患者反应（如面色、呼吸、心率），若出现头晕、心慌、面色苍白，立即停止操作；

评分要点：穿刺针倾斜角度错误（朝向肋骨下缘）扣4分，首次放液量＞600mL扣3