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脑出血患者意识障碍的护理方案

一、护理评估（入院2小时内完成）

（一）意识状态评估

采用Glasgow昏迷评分（GCS）量化意识障碍程度，从睁眼反应、语言反应、运动反应3个维度评分（总分3-15分，≤8分为重度昏迷，9-12分为中度昏迷，13-15分为轻度昏迷）：

评估维度

具体表现与评分

睁眼反应

自主睁眼（4分）；听到声音睁眼（3分）；疼痛刺激睁眼（2分）；无反应（1分）

语言反应

正常交流（5分）；回答错误（4分）；语无伦次（3分）；只能发声（2分）；无反应（1分）

运动反应

遵嘱活动（6分）；定位疼痛（5分）；肢体回缩（4分）；肢体屈曲（3分）；肢体伸直（2分）；无反应（1分）

（二）病情风险评估

颅内压（ICP）风险：观察有无头痛、呕吐（喷射性呕吐提示ICP升高）、瞳孔变化（双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝/消失提示脑疝风险）；

生命体征波动：监测血压（脑出血后常伴血压升高，收缩压＞180mmHg需警惕再出血）、心率（心率过慢＜50次/分可能伴颅内压升高）、呼吸（呼吸深慢、节律异常提示脑干受压）、体温（中枢性高热提示下丘脑损伤）；

并发症风险：评估吞咽功能（洼田饮水试验，意识障碍患者多为Ⅳ-Ⅴ级，易发生误吸）、肢体活动能力（有无偏瘫、肌张力异常，预防压疮与深静脉血栓）。

二、核心护理措施

（一）病情监测与急救配合（重中之重）

意识与瞳孔监测：

频率：急性期（发病24-48小时内）每30-60分钟评估1次GCS评分与瞳孔；病情稳定后每2-4小时1次；

记录：准确记录评分变化，若GCS评分下降≥2分（如从10分降至8分）或瞳孔出现异常，立即报告医生，警惕脑疝发生。

生命体征监测：

血压管理：遵医嘱控制血压（常用静脉药物如乌拉地尔、尼卡地平），避免血压骤降（每小时降幅不超过25%基础血压），防止脑灌注不足；

体温管理：①中枢性高热（体温＞39℃）：采用物理降温（冰帽、冰毯，避免冰敷大血管处以防冻伤），必要时遵医嘱使用冬眠合剂；②感染性发热（如肺部感染）：针对性抗感染治疗，每4小时测体温1次。

颅内压监测（ICP监测仪适用者）：

正常ICP为5-15mmHg，＞20mmHg需干预；

护理：保持监测管路通畅，严格无菌操作，防止感染；避免患者剧烈躁动（可遵医嘱使用镇静剂如丙泊酚），防止ICP骤升。

急救配合（脑疝预警时）：

立即抬高床头30°，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），解开衣领保持呼吸道通畅；

快速静脉滴注20%甘露醇（125-250ml，30分钟内滴完），降低颅内压；

备好气管插管、呼吸机、吸引器等急救设备，配合医生进行紧急处理（如开颅血肿清除术）。

（二）基础护理（预防并发症）

呼吸道管理（预防误吸与肺部感染）：

体位：意识障碍患者取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，床头抬高15-30°，防止舌后坠阻塞气道；

吸痰：每2-4小时翻身拍背1次（空心掌从下往上、从外向内叩背），痰液黏稠时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），必要时经鼻/经口吸痰（吸痰时间＜15秒/次，动作轻柔，避免损伤气道黏膜）；

人工气道护理（气管插管/气管切开者）：①气囊压力监测（每4-6小时1次，维持25-30cmH?O）；②气道湿化（持续湿化器，湿度50%-60%）；③更换敷料（气管切开者每日更换，污染时及时更换）。

营养支持（保证能量供给，预防营养不良）：

进食方式：吞咽功能障碍者（洼田Ⅳ级及以上）发病24-48小时后遵医嘱给予肠内营养（经鼻胃管/鼻空肠管输注，如能全力、瑞素）；

输注护理：①初始速度20-30ml/h，逐渐增至80-100ml/h，避免速度过快引起腹胀、腹泻；②温度38-40℃（使用加温器，防止冷刺激引起肠道痉挛）；③每日评估胃残余量（＞150ml时暂停输注，防止反流误吸）；

营养评估：每周监测体重、血清白蛋白（白蛋白＜30g/L提示营养不良，需调整营养方案）。

压疮预防（Branden评分≤12分者为高风险）：

体位护理：每2小时翻身1次（记录翻身时间与体位，如左侧卧位→平卧位→右侧卧位），避免长时间压迫骨隆突处（枕骨、肩胛部、骶尾部、足跟）；

皮肤护理：每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥；骨隆突处贴减压贴（如泡沫敷料），避免使用刺激性护肤品；

床单位管理：保持床单平整、无褶皱、无渣屑，及时更换尿湿/污染的床单。

深静脉血栓（DVT）预防（偏瘫患者高发）：

被动运动：每日定时为偏瘫肢体进行被动活动（踝关节背伸、膝关节屈伸、髋关节旋转，每个动作重复10-15次，每次15-20分钟），促进血液循环；

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