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脑出血病人护理查房

一、病例介绍

患者男性，65岁，因突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。患者于入院前2小时无明显诱因下出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，随后出现喷射性呕吐胃内容物数次，伴右侧肢体无力，不能自行站立及行走，言语含糊不清。家属发现后立即拨打120送至我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药及监测血压。否认糖尿病、冠心病等病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压200/110mmHg。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征阳性。

头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。诊断为左侧基底节区脑出血、高血压病3级（极高危）。入院后给予卧床休息、控制血压、脱水降颅压、营养神经等治疗。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：血压持续偏高，波动在180-200/100-110mmHg之间，增加了再出血的风险。体温、脉搏、呼吸基本在正常范围，但需密切观察有无变化。

-意识状态：嗜睡状态，意识障碍程度可反映脑出血的严重程度及病情变化。需定时评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察意识状态的改变。

-神经系统功能：右侧肢体肌力2级，提示肢体运动功能严重受损。同时存在言语含糊不清，可能存在语言功能障碍，需进一步评估失语类型。

-排泄功能：患者因卧床，可能出现排尿、排便异常。目前留置导尿，需观察尿液的颜色、量及性质，预防泌尿系统感染。注意患者有无便秘或失禁情况。

2.心理社会评估

-患者突发疾病，对自身病情不了解，容易产生焦虑、恐惧等情绪。家属对疾病的预后也存在担忧，可能会影响对患者的照护质量。需评估患者及家属的心理状态，给予心理支持和健康宣教。

3.日常生活能力评估

-患者右侧肢体无力，生活自理能力严重受限，无法自行完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动。需要提供全面的生活护理，同时逐步进行康复训练，提高患者的生活自理能力。

三、护理诊断

1.意识障碍与脑出血导致脑组织受损有关

-患者处于嗜睡状态，对周围环境的感知和反应能力下降，容易发生意外。需采取措施保证患者的安全，密切观察意识状态的变化。

2.潜在并发症：再出血与血压控制不佳、情绪波动等因素有关

-患者血压持续偏高，且脑出血后血管壁受损，再出血的风险较高。需严格控制血压，避免诱因，密切观察病情变化，及时发现再出血的迹象。

3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关

-患者卧床时间长，局部皮肤长期受压，血液循环不畅，容易发生压疮。需定时翻身、保持皮肤清洁干燥，使用减压用具，预防压疮的发生。

4.躯体移动障碍与脑出血导致肢体运动功能受损有关

-患者右侧肢体肌力2级，无法自主移动，影响日常生活活动。需进行康复训练，促进肢体功能恢复，同时预防肌肉萎缩和关节僵硬。

5.语言沟通障碍与脑出血影响语言中枢有关

-患者言语含糊不清，可能存在失语情况，影响与他人的沟通交流。需进行语言功能评估，制定针对性的语言训练计划。

6.焦虑与突然患病、担心疾病预后有关

-患者及家属对疾病的不了解和对预后的担忧，导致焦虑情绪的产生。需给予心理支持，向患者及家属解释疾病的相关知识和治疗方案，增强他们的信心。

四、护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高。

2.患者血压控制在合理范围内，未发生再出血。

3.患者皮肤保持完整，未发生压疮。

4.患者肢体运动功能逐渐恢复，右侧肢体肌力有所提高。

5.患者语言沟通能力有所改善，能够进行简单的交流。

6.患者及家属焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.意识障碍的护理

-病情观察：每1-2小时评估患者的意识状态，使用GCS评分进行记录。观察患者的瞳孔大小、形态及对光反射，如有异常及时报告医生。

-安全护理：加床档，防止患者坠床。将危险物品远离患者，避免患者受伤。保持病房环境安静，减少刺激。

-呼吸道护理：患者意识障碍，咳嗽反射减弱，容易发生呼吸道感染和窒息。保持呼吸道通畅，及时清除口腔和呼吸道分泌物。给予吸氧，改善脑组织缺氧状态。

2.预防再出血的护理

-血压管理：遵医嘱使用降压药物，将血压控制在140-160/90-100mmHg之间。密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量。避免血压波动过大，告知患者及家属避免情绪激动、用力排便等诱发血压升高的