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卫生院死亡病例监测报告管理制度

为规范卫生院死亡病例监测报告工作，提高死亡病例信息收集、报告的及时性、准确性和完整性，为疾病预防控制、卫生政策制定及公共卫生干预提供科学依据，结合本卫生院实际工作情况，制定本制度。

一、适用范围

本制度适用于本卫生院开展的所有诊疗活动中发生的死亡病例监测与报告，包括但不限于以下情形：

1.门诊、急诊诊疗过程中发生的死亡病例（含留观期间死亡）；

2.住院患者在院期间（含入院后24小时内、住院治疗期间及出院当日因病情恶化死亡）发生的死亡病例；

3.家庭医生签约服务对象在签约周期内发生的非院死亡病例（指未在医疗机构内死亡的病例，包括家中、养老机构、其他场所死亡）；

4.本辖区内居民（以户籍或常住地址为准）发生的非本卫生院诊疗范围内的死亡病例（通过村卫生室、社区卫生服务站或其他渠道获取信息的病例）。

二、职责分工

（一）院长职责

1.全面负责死亡病例监测报告工作的组织领导，将其纳入卫生院质量管理体系，定期召开专题会议研究解决工作中存在的问题。

2.审批死亡病例监测报告相关制度、流程及质量控制标准，确保资源配置（人员、设备、经费）满足工作需求。

3.对群体性死亡事件（同一事件中死亡≥3例）或涉及重大公共卫生问题的死亡病例，直接指挥应急处置并向上级卫生健康行政部门报告。

（二）公共卫生科职责

1.统筹协调全院死亡病例监测报告工作，制定年度工作计划、质量控制方案及考核标准。

2.每日审核临床科室、防保科报送的死亡病例信息，核对电子系统与纸质记录的一致性，重点核查死亡时间、地点、根本死因等关键数据。

3.每月抽取10%的死亡病例进行回溯性核查，通过调阅病历、访谈经治医师、联系家属等方式验证信息准确性；每季度汇总分析监测数据，形成质量评估报告，提出改进措施。

4.负责与上级疾病预防控制中心（CDC）、卫生健康行政部门的对接，按时报送月度、季度、年度死亡病例汇总表及分析报告。

5.组织开展死亡病例讨论，对诊断不明、死因存疑或涉及医疗纠纷的病例，牵头召开多学科专家会议，明确根本死因并记录讨论过程。

（三）临床科室（内科、外科、妇产科、儿科等）职责

1.严格执行首诊负责制，患者死亡后，经治医师须在30分钟内完成死亡病例初步信息采集，填写《死亡病例报告卡》（含患者基本信息、就诊经过、死亡时间/地点、初步死因判断等），并提交科主任审核。

2.科主任负责审核本科室死亡病例信息的完整性与准确性，重点核查死因描述是否符合ICD-10编码规则（如避免使用“呼吸衰竭”“多器官功能衰竭”等直接死因作为根本死因），对疑难病例组织科室讨论或申请院内会诊。

3.24小时内完成死亡病例讨论（记录讨论时间、参与人员、诊疗过程回顾、死因分析、经验总结等内容），讨论记录经科主任签字后交公共卫生科存档。

4.配合公共卫生科开展质量核查，按要求提供病历、检查报告等原始资料，对反馈的问题及时整改。

（四）防保科职责

1.负责收集本辖区内非院死亡病例信息，通过村卫生室（社区卫生服务站）、网格员、家属报告等渠道建立信息台账，确保72小时内完成信息核实（核实内容包括死者姓名、性别、年龄、住址、死亡时间/地点、可能死因、报告人联系方式等）。

2.对非院死亡病例，经核实后24小时内填写《非院死亡病例报告卡》，并录入国家死亡登记信息系统（或省级人口死亡信息登记管理系统），同时将纸质报告卡交公共卫生科备案。

3.定期与公安部门、民政部门进行死亡信息比对（每季度至少1次），排查漏报病例，对未在卫生院报告的死亡病例及时补报。

4.协助公共卫生科开展死亡病例随访，对家属或知情人进行访谈（重点了解死亡前健康状况、就医史、症状体征等），补充完善流行病学信息。

（五）信息科职责

1.保障死亡病例报告相关信息系统（如电子病历系统、国家死亡登记系统）的稳定运行，定期维护硬件设备及网络环境，确保数据实时传输。

2.对临床科室、公共卫生科、防保科用户开放相应权限，设置数据录入、修改、查询的操作日志，确保信息可追溯。

3.每月导出电子病历系统中的死亡病例数据，与公共卫生科台账进行比对，发现漏报或信息不一致时及时通知相关科室整改。

4.严格遵守数据安全规定，对患者个人信息（姓名、身份证号、住址等）进行加密存储，禁止非授权访问或外传。

（六）村卫生室（社区卫生服务站）职责

1.作为辖区死亡病例监测的“前哨”，村医（社区医生）须主动收集责任区内居民死亡信息，包括家属告知、红白事知情者反馈等渠道，24小时内通过电话或信息系统向卫生院防保科报告。

2.对报告的死亡病例，协助防保科开展信息核实，提供死者近期健康档案、家庭医生签约服务记录等资料，必要时陪同防保科人员上门访谈家属。

三、监测内容与信息采集标准

（一）基本信息

1.患者身份信息：姓