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医疗机构感染管理质量控制手册

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性和有效性。为进一步规范我院感染预防与控制工作，明确各部门、各岗位职责，提升整体感控水平，降低院感风险，特制定本手册。本手册依据国家相关法律法规、标准规范，并结合我院实际情况编制，旨在为全院医务人员提供系统、实用的感控工作指引。全体人员必须认真学习、严格遵守、有效执行。本手册将根据国家政策调整及我院实际运行情况进行定期修订与完善。

第一章组织管理与职责分工

1.1院感管理组织体系

医院感染管理工作实行院长负责制，建立由院长领导下的医院感染管理委员会（以下简称“院感委”）、科室感染管理小组三级管理体系。院感委是医院感染管理工作的最高决策与监督机构，定期召开会议，研究解决院感管理中的重大问题。

1.2各级组织与人员职责

1.2.1医院感染管理委员会职责

统筹规划全院院感管理工作，审定院感管理规章制度和工作计划；审议并监督落实重大院感防控措施；组织开展全院院感管理相关培训与教育；协调各部门间的院感管理工作，确保资源投入。

1.2.2医院感染管理部门（或专职人员）职责

在院感委领导下，具体负责全院院感管理的日常工作。包括：拟定院感管理规章制度和工作计划并组织实施；开展院感监测、风险评估与反馈；对全院院感防控工作进行技术指导、监督检查与考核评价；组织院感暴发的调查与控制；负责院感管理相关知识的培训与咨询。

1.2.3科室感染管理小组职责

各临床、医技科室成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成。负责本科室院感管理工作计划的落实；执行各项感控规章制度；开展本科室院感监测与报告；组织科内人员学习感控知识；监督本科室手卫生、消毒隔离等措施的执行情况；及时发现并上报院感隐患。

1.2.4医务人员职责

严格遵守院感管理各项规章制度和技术操作规程；掌握并正确实施手卫生、个人防护、消毒灭菌等基本防控技能；积极参与院感知识培训与教育；主动报告院感病例及职业暴露；发现院感隐患及时上报。

第二章感染预防与控制措施

2.1手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。全院医务人员必须严格执行手卫生规范，掌握“七步洗手法”，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或污染物后等关键环节，选择合适的手卫生产品（皂液流动水洗手或手消毒剂揉搓）进行手卫生。科室应配备合格的手卫生设施，并定期进行手卫生依从性监测与促进。

2.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

根据操作可能存在的感染风险，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等。使用前应检查其完整性和有效期，使用中应确保正确佩戴，使用后按规定流程脱卸并妥善处理。

2.3环境清洁与消毒

制定并执行环境清洁消毒制度，明确各区域清洁消毒的频次、方法和责任人。根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁剂和消毒剂。加强对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）的清洁消毒。定期对清洁消毒效果进行监测与评价。

2.4医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂存。确保医疗废物不流失、不泄露、不扩散，防止交叉感染。医疗废物转交出去后，应对暂存点进行清洁消毒。

2.5重点部门与重点环节感染防控

针对手术室、重症医学科、新生儿病房、检验科、内镜中心、口腔科等重点部门，以及手术操作、侵入性诊疗、抗菌药物使用等重点环节，制定专项感染防控措施，并加强监督与管理。

2.6多重耐药菌感染预防与控制

加强多重耐药菌的目标性监测，早期发现、早期隔离。严格执行手卫生、接触隔离等防控措施，合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生与传播。对医务人员和患者家属进行相关知识的宣教。

2.7抗菌药物合理使用

严格遵守抗菌药物临床应用指导原则，落实抗菌药物分级管理制度。加强抗菌药物临床应用监测与评估，促进抗菌药物合理使用，延缓细菌耐药性的发生。

2.8职业暴露的预防与处理

加强医务人员职业防护意识培训，提供合格的防护用品。制定职业暴露应急预案，规范职业暴露后的处理流程，包括局部处理、报告、评估、预防用药及随访等。

第三章监测、报告与暴发处置

3.1医院感染监测

建立健全医院感染监测体系，包括全面综合性监测和目标性监测。监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成及耐药性变迁、消毒灭菌效果监测等。定期对监测数据进行分析、反馈，为感染防控决策提供依据。

3.2医院感染病例报告

医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定时限和程序及时、准确上报。科室感控小组负责本科室医院感染病例的核实与汇总，医院感染管理部门负责全院数据的收集、分析与上报。

3.3医院感染暴发的识别、报告