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创建“三甲”医院工作目标责任书(模版)

为全面推进医院高质量发展，确保顺利通过三级甲等医院评审，切实提升医疗服务质量、管理水平和综合竞争力，根据《三级医院评审标准（2022年版）》《医院评审暂行办法》及上级卫生健康行政部门相关要求，结合医院实际情况，特制定本工作目标责任书。本责任书由医院（以下简称“甲方”）与（责任科室/部门，以下简称“乙方”）共同签署，明确双方在创建“三甲”医院工作中的责任与义务，确保各项任务高效落实。

一、责任主体

甲方作为医院管理主体，负责统筹规划创建“三甲”医院整体工作，制定总体目标、实施方案及考核标准；提供必要的人力、财力、物力支持；定期组织督导检查，协调解决创建过程中的重大问题；对乙方工作进度、质量进行跟踪评估。

乙方作为具体责任单位，须全面落实甲方关于创建“三甲”医院的决策部署，结合本科室/部门职能制定细化工作方案；明确责任分工，指定专人负责创建任务推进；定期向甲方汇报工作进展，及时反馈难点问题；确保本科室/部门承担的评审指标100%达标，配合其他科室完成协同任务。

二、总体目标

以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为指导原则，通过创建“三甲”医院，全面提升医院医疗质量、服务能力、管理水平和学科影响力，确保在评审周期内（202X年X月至202X年X月）达到《三级医院评审标准（2022年版）》全部核心条款和一般条款要求，一次性通过现场评审。具体目标包括：

1.医疗质量与安全：核心制度执行率100%，医疗质量关键指标（如病历甲级率≥98%、手术患者并发症发生率≤3%、住院患者死亡率≤1.5%）达到三级甲等医院标准；

2.服务能力：门诊患者平均候诊时间≤30分钟，出院患者平均住院日≤9天，患者满意度≥95%；

3.学科建设：建成省级重点学科1-2个、市级重点学科3-5个，至少1个学科进入省级学科排名前10；

4.管理效能：医院运营效率指标（如百元医疗收入消耗的卫生材料≤25元、资产负债率≤40%）优于行业平均水平；

5.信息化水平：电子病历系统功能应用水平分级达到5级以上，互联互通标准化成熟度测评达到四级甲等。

三、具体任务与指标

（一）医疗质量与安全管理

乙方须严格落实《医疗质量安全核心制度要点》，重点完成以下任务：

1.病历质量管理：规范病历书写流程，确保住院病历24小时内完成入院记录，手术记录术后24小时内完成；每月开展病历质控检查，甲级病历率≥98%，杜绝丙级病历；推行电子病历智能质控系统，对病历缺陷实时预警并整改。

2.危急值管理：完善危急值报告制度，明确各科室危急值项目及阈值；建立“接收-登记-处理-反馈”全流程闭环管理，确保危急值处置及时率100%，记录完整率100%。

3.手术安全管理：严格执行手术安全核查制度，落实“三步核查法”（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）；规范手术分级管理，高风险手术（四级手术）术前讨论率100%，重大手术报告率100%。

4.患者安全管理：落实患者身份识别制度，使用“姓名+住院号”双重核对；建立跌倒、压疮等不良事件预警机制，高风险患者评估率100%，防范措施落实率≥95%；不良事件主动报告率≥0.5‰，整改措施到位率100%。

（二）服务能力提升

乙方须以患者需求为导向，优化服务流程，创新服务模式：

1.门诊服务优化：推行分时段预约诊疗，预约号源占比≥70%，取消现场加号（急危重症除外）；设置“一站式”综合服务中心，提供挂号、缴费、检查预约、报告打印等集成服务；为老年患者、残疾人等特殊群体保留人工窗口，提供导诊陪检服务。

2.住院服务改进：落实“床旁入院”“床旁结算”，缩短出入院办理时间；推行多学科联合查房（MDT），疑难病例MDT讨论率≥15%；开展出院患者随访，随访率≥90%，重点患者（术后、慢性病）随访间隔≤7天。

3.急诊急救强化：完善急诊“绿色通道”，急危重症患者从就诊到抢救开始时间≤10分钟；建立创伤、胸痛、卒中、危重孕产妇、危重新生儿“五大中心”，核心救治指标（如急性ST段抬高型心肌梗死门球时间≤90分钟）达标率100%。

（三）学科建设与人才培养

乙方须聚焦学科发展短板，制定“一学科一方案”，提升核心竞争力：

1.重点学科建设：省级重点学科须在临床技术、科研水平、学术影响力等方面达到省内领先，年开展新技术新项目≥5项，主持省级以上科研课题≥2项，发表SCI论文≥3篇；市级重点学科须成为区域内技术高地，年门急诊量、手术量较创建前增长20%以上。

2.人才梯队建设：引进博士学历人才或副高级以上职称专家≥2名/年，培养硕士学历骨干≥5名/年；选派学科带头人、技术骨干到国内顶尖医院（如北京协和医