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精神科病历管理制度及疾病编码管理制度

精神科病历作为记录患者诊疗全过程的核心医疗文书，是临床决策、医疗质量评价、科研教学及法律纠纷处理的重要依据。为规范精神科病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、及时性和安全性，同时保障疾病编码的准确性与规范性，结合精神科诊疗特点及行业标准，制定本制度。

一、精神科病历管理制度

（一）病历书写规范

1.基本要求：病历书写须使用蓝黑或碳素墨水钢笔（电子病历需使用系统默认字体），内容客观、真实、准确、及时、完整，术语规范，表述清晰。住院病历需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于患者入院8小时内完成；急诊入院患者需在入院后2小时内完成首次病程记录，病危患者需即时记录病情变化，至少每2小时记录1次；病重患者至少每日记录1次，病情稳定患者至少每3日记录1次。

2.内容要点：

-主诉：需简明概括患者就诊的主要精神症状及持续时间（如“凭空闻声、多疑3月，加重伴攻击行为1周”），避免使用诊断性术语。

-现病史：需详细记录起病诱因、症状演变过程（包括阳性症状如幻觉、妄想，阴性症状如情感淡漠、意志减退，及伴随的躯体症状）、诊疗经过（既往用药名称、剂量、疗效及不良反应）、社会功能影响（如工作、学习、社交能力受损情况），重点标注自杀/自伤企图、攻击行为等风险事件的时间、方式及干预措施。

-精神检查：需系统记录意识状态（清晰/模糊/谵妄）、感知觉（有无错觉、幻觉及类型，如言语性幻听、视幻觉）、思维形式（连贯性、逻辑性，如思维散漫、思维破裂）、思维内容（妄想类型及内容，如被害妄想、关系妄想）、情感反应（协调性，如情感淡漠、焦虑、易激惹）、意志活动（减退或增强，如拒食、强迫行为）、自知力（是否完整或部分缺失）等。

-辅助检查：需如实记录实验室检查（如血常规、肝肾功能、甲状腺功能）、影像学检查（如头颅CT/MRI）及心理测评（如MMPI、HAMD、PANSS量表结果），并标注异常结果的临床意义。

3.修改与签名：病历书写严禁刮、擦、涂、改，确需修改时，需用双线划去错误内容（保留原内容可辨识），在修改处注明修改日期并签名，修改人需为经治医师；上级医师审核修改时，需在修改处签名并注明职称。电子病历修改需保留原记录内容，显示修改时间、修改人信息及修改原因，确保可追溯。

（二）病历保管与归档

1.纸质病历：患者住院期间，病历由病区护士站专人保管，放置于防丢失、防潮、防火的专柜中，严禁随意放置或带离病区。患者出院后，经治医师需在72小时内完成病历终末质控（包括内容完整性、诊断逻辑性、签名规范性），确认无误后交病案室归档。归档病历需按病案号顺序排列，使用专用病历夹封装，标注患者姓名、住院号、入院日期。纸质病历保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于30年，死亡患者病历额外保存15年。

2.电子病历：电子病历系统需具备严格的访问控制与数据加密功能，存储于医院专用服务器或符合国家规范的云存储平台，禁止存储于个人设备。电子病历数据需每日自动备份至本地冗余服务器，每周异地备份至灾备中心，备份数据保留至少2年。患者出院后，电子病历需锁定只读状态，仅授权人员（如质控医师、编码员）可查阅，严禁擅自修改。

（三）病历借阅与复制

1.内部借阅：本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历时，需填写《病历借阅申请单》，经科室主任审核、病案室负责人批准后登记借阅。借阅病历需在5个工作日内归还，逾期未还需重新申请；借出病历严禁转借他人或带离医院，归还时需检查完整性，如有缺失或损毁需追究责任人。

2.外部复制：患者或其法定代理人申请复制病历时，需提供有效身份证件（代理人需同时提供患者授权委托书），填写《病历复制申请单》，经医务科审核后，由病案室在48小时内提供复制件。复制内容仅限于客观病历（如入院记录、体温单、检验报告、医嘱单），主观病历（如病程记录、会诊记录）不予复制。复制病历需加盖医院病历复印专用章，每张收取工本费（标准按物价部门核定执行）。

（四）病历质量控制

1.质控组织：科室成立病历质控小组，由科主任任组长，3名高年资主治医师及1名质控护士为成员，负责病历全程质控。

2.质控标准：

-内容质量：主诉与现病史逻辑一致，精神检查项目完整，诊断依据充分（需引用症状学、辅助检查结果），治疗方案符合《精神科诊疗指南》（如抗精神病药物选择需结合症状类型及患者躯体状况）。

-形式质量：书写格式符合《病历书写基本规范》，签名完整（经治医师、上级医师、实习医师需逐层签名），时间记录精确到分钟。

-时效质量：入院记录、首次病程记录、出院记录等关键病历需在规定时限内完成，病危患者病情记录无遗漏。