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运动神经元病诊疗指南

运动神经元病（MotorNeuronDisease,MND）是一组选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经核、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经退行性疾病，主要包括肌萎缩侧索硬化（AmyotrophicLateralSclerosis,ALS）、进行性肌萎缩（ProgressiveMuscularAtrophy,PMA）、进行性延髓麻痹（ProgressiveBulbarPalsy,PBP）和原发性侧索硬化（PrimaryLateralSclerosis,PLS）四种亚型，其中ALS最为常见（约占85%）。本病病因尚未完全明确，可能与遗传、氧化应激、兴奋性氨基酸毒性、神经炎症及自噬功能障碍等多因素相关。以下从临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗及管理等方面系统阐述诊疗要点。

一、临床表现

MND起病隐匿，进展缓慢，症状因受累神经元部位不同而存在差异，典型表现为上、下运动神经元受损的叠加或单独征象。

（一）运动系统症状

1.下运动神经元受累：表现为肌肉无力、萎缩及肌束震颤。无力多从单侧肢体远端开始（如手部小肌肉），患者常诉持物不稳、手指笨拙（如系纽扣困难）；随着病情进展，可向近端扩展至前臂、上臂及肩胛带肌群。肌萎缩呈“蚓状”或“爪形手”特征，触诊肌肉松弛、张力降低。肌束震颤为下运动神经元变性的典型体征，常见于舌肌、手部及小腿肌肉，表现为局部肌肉不自主的快速颤动，肉眼可见或仅触诊感知。

2.上运动神经元受累：表现为肌肉痉挛、腱反射亢进及病理征阳性。痉挛多见于下肢，患者可出现行走时下肢发僵、拖步；检查可见肌张力增高（折刀样或铅管样），腱反射（如肱二头肌、膝腱反射）活跃或亢进，Hoffmann征、Babinski征等病理反射阳性。部分患者因锥体束严重受损，后期可出现腱反射减弱（假性球麻痹晚期）。

（二）延髓症状（球部症状）

约25%患者以延髓症状起病，表现为构音障碍、吞咽困难及饮水呛咳。构音障碍早期为舌肌运动不灵活，言语含混不清（尤其舌尖音如“d、t、n”）；后期因软腭及咽喉肌受累，出现鼻音过重或爆发性语言。吞咽困难初期为固体食物咽下费力，逐渐发展至液体食物呛咳，严重时唾液无法吞咽，需频繁吐涎。舌肌萎缩伴肌束震颤是延髓受累的特征性体征，晚期可出现软腭上抬无力、咽反射减弱或消失（假性球麻痹时咽反射亢进）。

（三）呼吸功能受累

呼吸肌无力是MND患者主要死因，多由脊髓前角细胞（膈神经核）及延髓呼吸中枢受累引起。早期表现为活动后气促、夜间睡眠时呼吸不畅（因膈肌及肋间肌无力），逐渐发展为静息状态下呼吸困难、咳嗽无力（排痰困难易继发肺部感染）。严重时可出现潮式呼吸、发绀及呼吸衰竭。

（四）非运动症状

约15%-30%的ALS患者合并额颞叶功能障碍，表现为执行功能下降、社交行为异常（如淡漠或冲动）、语言减少（语义性痴呆）；少数可发展为额颞叶痴呆。此外，患者常伴睡眠障碍（如失眠、睡眠呼吸暂停）、疼痛（肌肉痉挛痛、关节痛）、焦虑抑郁及营养代谢异常（体重进行性下降，与吞咽困难、高代谢状态相关）。

二、辅助检查

（一）神经电生理检查

1.肌电图（EMG）：是诊断MND的核心手段，需行针极肌电图检查。典型表现为广泛神经源性损害，包括静息状态下纤颤电位、正锐波（失神经电位），轻收缩时运动单位电位（MUP）时限增宽、波幅增高、多相波增多，大力收缩时募集相减少（呈单纯相或混合相）。检查应覆盖至少4个脊髓节段（颈、胸、腰、骶）所支配的肌肉（如第一骨间肌、肱二头肌、股四头肌、胫前肌）及延髓支配肌（舌肌），以明确是否存在“广泛”受累。

2.神经传导速度（NCV）：运动神经传导速度（MCV）及感觉神经传导速度（SCV）通常正常（除非合并周围神经病变），复合肌肉动作电位（CMAP）波幅可降低（因运动神经元丢失）。

3.运动诱发电位（MEP）：经颅磁刺激（TMS）检测皮质脊髓束传导功能，可见中枢运动传导时间（CMCT）延长、波幅降低，提示上运动神经元受累。

（二）影像学检查

1.头颅及脊髓MRI：主要用于排除其他结构性病变（如颈椎病、脊髓肿瘤、多发性硬化）。MND患者MRI多无特异性表现，部分ALS患者可见皮质脊髓束T2加权像高信号（“锥体束征”）；延髓受累者可见脑干萎缩（尤其延髓腹侧）。

2.胸部CT：用于评估呼吸肌受累时的肺通气状态，排查坠积性肺炎、肺不张等并发症。

（三）实验室检查

1.常规检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（排除甲状腺功能亢进性肌病）、维生素B12（排除亚急性联合变性）、肌酸激酶（可轻度升高，与肌肉萎缩相关）。

2.免疫及代谢筛查：自身抗体（抗核抗体、抗神经节苷脂抗体）、血清蛋白